можно ли пить обезболивающее при давлении

Залечиться до инсульта. К чему приводит бесконтрольный приём лекарств

В наших аптеках с недавних пор нельзя купить антибиотики без рецепта и лекарства от кашля с кодеином. Но осталась масса других препаратов, которые мы можем приобрести, не заходя к врачу.О некоторых наиболее опасных последствиях самостоятельного приёма популярных таблеток «АиФ» узнал у профессора кафедры госпитальной терапии Первого МГМУ им. Сеченова Сергея Яковлева.

Капли в нос, лекарства от кашля

Многие лекарства от простуды содержат растительные компоненты. Нужно быть аккуратными при назначении таких препаратов людям с бронхиальной астмой и другими аллергическими заболеваниями. Достаточно часто течение бронхиальной астмы ухудшается при приёме различных травяных противокашлевых, отхаркивающих средств. Следует также помнить, что противокашлевые препараты могут замедлить выздоровление при острых бронхолёгочных инфекциях — бронхите, пневмонии: подавление кашля тормозит очищение бронхов от патогенных микробов. Капли в нос при длительном бесконтрольном приёме могут вызывать атрофию слизистой носа, что грозит хроническими лор-заболеваниями. Вдобавок у гипертоников при бесконтрольном приёме капель в нос может снижаться действие гипотензивных средств, а давление в итоге — повышаться.

Обезболивающие

Почти всегда мы назначаем их себе сами. Самое популярное жаропонижающее и обезболивающее — парацетамол. Часто им снижают температуру, но не смотрят на максимально разрешённую суточную дозу и принимают больше 3 дней. В результате чего может развиться острое токсическое повреждение печени — лекарственный гепатит, иногда с тяжёлой печёночной недостаточностью.

Обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) — диклофенак, ибупрофен, кеторолак, индометацин и т. п., которыми часто лечат головную боль, боль в суставах, позвоночнике, не стоит принимать самостоятельно больше 2–3 дней. Если боль не проходит, нужно обратиться к врачу. Одно из наиболее частых осложнений — эрозийно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта. Человек выпил таблетку — не помогло, принял 2–3, не прочитав инструкцию, и заработал язву или ещё хуже — кровотечение из этой язвы.

У пациентов с бронхиальной астмой приём НПВП может провоцировать астматические приступы. НПВП, в частности обезболивающие, снижают действие гипотензивных препаратов — это нужно учитывать гипертоникам. Все НПВП могут вызвать острое лекарственное поражение печени или почек, иногда тяжёлое, хотя риск этих осложнений различается между препаратами этой группы. В последние годы появились данные, что регулярный приём некоторых НПВП повышает риск развития острого инфаркта миокарда и ишемического инсульта.

Таблетки от давления

Гипертонию немало людей лечат самостоятельно. Померил давление — пошёл в аптеку, купил таблетки как у соседа. Обычно это препараты из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, каптоприл и др.). Их и сами доктора назначают чаще всего. Перед приёмом нужно убедиться, что нет заболеваний почек, которые могут никак не проявляться. Иначе лекарство станет катализатором болезни. Если есть двусторонний стеноз почечных артерий, то приём препарата может привести к резкому снижению давления, вплоть до потери сознания и угрозы жизни. Такие препараты способны повышать уровень креатинина. Это чревато серьёзными осложнениями при недиагностированных заболеваниях почек. У пациента может развиться почечная недостаточность с задержкой мочи и всех шлаков в организме, что тоже смертельно опасно.

По современным рекомендациям доктора уходят от назначения коротко действующих препаратов (каптоприл, нифедипин и др.). Они быстро снижают давление, но через час-два давление опять резко повышается, что может приводить к инсультам и инфарктам. Предпочтительнее препараты, которые снижают давление плавно, длительно и принимаются 1–2 раза в день.

Статины — лекарства, снижающие холестерин, тоже можно свободно купить в аптеке. Доказано: снижение холестерина и нормализация липидов способствуют снижению риска развития острого инфаркта миокарда, инсульта, некоторых заболеваний артерий. Однако при самоназначении и бесконтрольном приёме статинов может развиться повреждение печени, тяжёлое поражение мышц. Установлена связь между длительным применением статинов и серьёзными поражениями головного мозга — снижением памяти, нарушением мышления, вплоть до деменции. Не всем пациентам следует лечиться статинами, иногда риски осложнений превышают потенциальную пользу. Безопаснее снизить повышенный холестерин диетой и физической активностью.

Антибиотики

Некоторые антибиотики из группы макролидов (азитромицин, кларитромицин) и фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) противопоказаны людям с болезнями сердца, так как могут вызывать опасные аритмии, особенно при одновременном приёме с некоторыми лекарствами от аллергии, противогрибковыми. Часто назначаемые в амбулаторной практике амоксициллин/клавуланат или азитромицин могут вызвать поражение печени. Фторхинолоны, макролиды способны угнетать функцию ЦНС, снижая внимание, реакцию. Приём их несовместим с вождением автомобиля. Но предупреждений об этом мы не найдём в инструкции к антибиотику. В последние годы стали актуальны тяжёлая диарея и колит, вызванные клостридиями. И все антибиотики при неправильном приёме способны вызывать устойчивость микроорганизмов — в следующий раз они могут просто не помочь.

Таблетки «от живота»

Самые популярные среди них — это спазмолитики типа но-шпы, дротаверина и аналогов. Они могут маскировать серьёзные хирургические ситуации, которые называются «острый живот»: острый аппендицит, острый холецистит, которые нужно лечить под наблюдением хирурга, возможно, даже оперировать. Если снимать боль таблетками, можно запустить хирургическую патологию до крайне опасного состояния — воспаления брюшины, или перитонита, что несёт прямую угрозу жизни. И не стоит забывать, что столь любимый всеми активированный уголь может абсорбировать не только токсины, но и прочие вещества, в том числе таблетки. Так что их действие может снижаться при одновременном приёме с абсорбентом.

Источник

Если у Вас повышенное артериальное давление… Несколько простых советов как снизить артериальное давление и быть здоровым

ЕСЛИ У ВАС ПОВЫШЕННОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ…

НЕСКОЛЬКО ПРОСТЫХ СОВЕТОВ КАК СНИЗИТЬ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И БЫТЬ ЗДОРОВЫМ

Татьяна Алексеевна Петричко,

зав. кафедрой ОВП и профилактической медицины

КГБОУ ДПО ИПКСЗ, д.м.н.

Артериальная гипертония – одно из наиболее распространённых хронических заболеваний современности. В настоящее время в России около 40% населения страдают артериальной гипертонией. У многих пациентов артериальная гипертония длительное время может протекать бессимптомно, не влияя на общее самочувствие. При многолетнем течении этого заболевания организм постепенно адаптируется к высокому давлению, и самочувствие человека может оставаться сравнительно неплохим. При этом повышенное артериальное давление оказывает неблагоприятное воздействие на кровеносные сосуды и внутренние органы: головной мозг, сердце, почки. Это нередко приводит к таким серьёзным осложнениям, как инсульт, ишемическая болезнь сердца (стенокардия), инфаркт миокарда, сердечная и почечная недостаточность.

Помните! Артериальная гипертония – хроническое заболевание, которое постоянно и неуклонно прогрессирует при отсутствии лечения. Однако эту болезнь можно контролировать! Для эффективного снижения артериального давления и риска сердечно-сосудистых осложнений важно регулярно принимать лекарства и поддерживать здоровый образ жизни.

Что нужно делать при обнаружении повышенного артериального давления?

При обнаружении повышения артериального давления необходимо незамедлительно обратиться к врачу для выявления причины заболевания и определения тактики лечения.

Помните! Ни в коем случае не следует заниматься самолечением. Нельзя слушать советы знакомых и родственников, страдающих артериальной гипертонией и употреблять для лечения те же лекарства, которые принимают они. Поскольку причина и течение заболевания у каждого человека различны, то и лечение для одних может быть полезным, а для других бесполезным или даже вредным. Только врач может определить необходимую тактику лечебных мероприятий для каждого больного.

С чего необходимо начинать лечение повышенного артериального давления?

Для того, чтобы предотвратить возникновение или прогрессирование уже имеющийся артериальной гипертонии, необходимо снижать массу тела, отказаться от некоторых вредных привычек, таких как курение, злоупотребление алкоголем, чрезмерное употребление соли.

Принимать гипотензивные препараты – лекарства снижающие артериальное давление.

Когда нужно начинать постоянный прием таблеток?

При каком давлении нужно постоянно принимать таблетки?

Если Ваше давление в основном Выше 140/90, пусть это даже будет 150/95 и особенно если периодически бывают кризы таблетки уже нужно принимать. Принцип лечения артериальной гипертонии состоит в том, чтобы на фоне приема лекарств уровень артериального давления не выходил за пределы нормальных значений, сто создает условия для нормального функционирования всех жизненно важных органов и систем организма.

Какова цель постоянного приема гипотензивных?

Помните! Артериальная гипертония является хроническим заболеванием и, как и все хронические заболевания требует постоянного и непрерывного лечения. Прекращение приема лекарственных средств неминуемо приведет к рецидиву повышения артериального давления и развития осложнений.

Какой нужен препарат?

На этот вопрос нужно отвечать только вместе с врачом. В настоящее время для лечения гипертонии существует большой арсенал лекарственных средств, обеденных в 5 групп препаратов. Каждая из этих групп имеет свои противопоказания, особенности назначения в зависимости от сопутствующих заболеваний, возраста и т.д

Группы антигипертензивных препаратов

атенолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол

Нифедипин, амлодипин, лерканидипин, феллодипин, нитрондипин

Каптоприл, эналоприл, перендоприл, лизиноприл, фозтноприл

IV группа — Блокаторы АТ рецепторов

Лозартан, вальсортан, эпросартан, телмисартан, олмесартан, Азилсартан

V группа – Мочегонные

Помните! Только врач может назначить лекарства и определить их дозировки.

На что действуют эти препараты?

На факторы, от которых зависит уровень АД, главные из них Вам уже хорошо знакомы: спазм (сужение) сосудов, усиленная работа сердца, задержка жидкости. Поговорим об этом чуть подробнее.

От чего зависит уровень артериального давления?

Какие же факторы выделяются и как на них воздействовать?

— если из крана жидкость поступает под давлением, то и давление в трубе повысится; здесь нужны бета-блокаторы.

— если уменьшить просвет трубы, то давление тоже повысится; просвет трубы увеличивают антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы АТ-рецепторов.

— если увеличить количество жидкости в цистерне, то давление в системе тоже повысится; на этот фактор могут повлиять мочегонные.

Кто решает вопрос о группе препарата?

Врач с учетом особенностей Вашего организма и других факторов, принимает решение с какой группы препаратов следует начать лечение.

Как он решает вопрос о дозировке?

Обычно лечение начинают с самой маленькой дозы. Вы ее принимаете в течение 5-7 дней и контролируете в дневнике давление АД следует измерять как минимум 2 раза в день, желательно в одни и те же часы). Оно обычно немного снижается. Через 5 дней доза увеличивается и снова в течение 5 дней Вы продолжаете контроль давления. Оно еще немного снизится. Если АД не стало 140/90, то дозу продолжают постепенно увеличивать до тех пор, пока АД не дойдет до безопасных пределов.

А как поступить, если давление все-таки не доходит до безопасных пределов?

Долго ли продолжается подбор схемы?

Что требуется от Вас при подборе дозы?

Регулярное измерение АД и ведение дневника. Без этого работа по подбору дозы превращается в самообман.

Может ли врач подобрать нужную схему без Вашего участия?

Никогда. Любое решение он принимает только, ориентируясь на реакцию со стороны АД. Эту реакцию можно увидеть только из дневников. Без знания Ваших ежедневных показаний давления нельзя принять правильное решение.

Нужно ли быстро снижать АД?

Если речь идет о планомерном подборе лечения, то нет. Многие больные годами жили с повышенными цифрами давления. Его быстрое снижение может привести наоборот к ухудшению самочувствия.

Продолжить тот же образ жизни (правильное питание и физические нагрузки) и прием подобранной гипотензивной схемы.

Что будет, если Вы перестанете принимать таблетки?

Давление снова начнет повышаться, иногда даже в виде криза.

Что мешает регулярному приему таблеток?

Какими побочными эффектами обладают гипотензивные препараты?

Каждый из антигипертензивных препаратов может обладать побочным эффектом.

Вероятность появления и выраженности побочного эффекта зависит от дозы: чем она выше, тем вероятнее риск развития побочных эффектов – именно поэтому врач стремиться к назначению оптимальных доз препаратов.

Частота развития побочного эффекта и его выраженность могут различаться у различных групп препаратов.

Помните! При появлении каких-либо новых симптомов или неприятных ощущений на фоне приема лекарств необходима консультация лечащего врача.

Можете ли высказать врачу свои пожелания по поводу гипотензивных, которые Вам будут рекомендованы?

Что же это за пожелания?

Во-первых, кратность приема. Есть таблетки, которые нужно принимать 1 или 2 раза в день, а есть те, которые нужно принимать 3 или 4.

Во-вторых, отсутствие побочных эффектов. Если Вы уже принимали какие-то таблетки и плохо их переносили, скажите об этом врачу.

В-третьих, стоимость. Имеются эффективные, удобные для приема с минимумов побочных действий препараты. Но стоимость их выше, чем аналогичных препаратов, которые уступают им по отдельным пунктам. Нет смысла начинать лечение дорогостоящими таблетками, если Вы в последующем не сможете из применять. Хотя всегда нужно помнить, что нет ничего дороже здоровья.

В-четвертых, эффективность контроля. Можно подобрать несколько схем, посчитать стоимость одного дня лечения, сопоставить, которая из них эффективнее и выбрать решение о том, что Вы предпочтете.

Что лучше всего может уменьшить стоимость лечения?

Правильное питание и физические упражнения. Эти факторы могут снизить АД на 10-20 мм. Если Вы их не придерживаетесь, тогда Вам придется платить за лишние таблетки.

Помните! Лечение – процесс, его успешность зависит и от врача, и от самого больного, а также особенностей медикаментозного препарата, его переносимости и побочных действий. Поэтому знание сущности заболевания, его основных причин, факторов, влияющих на его развитие и течение,-необходимый компонент комплекса лечения. Это важный шаг к сохранению здоровья.

Источник

Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения

Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.

Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.

Классификация препаратов от повышенного давления

Причины гипертонии

Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?

Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.

Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации

Источник

Нестероидные противовоспалительные препараты и артериальная гипертензия: актуальность проблемы и тактика ведения пациентов

Лечение хронической боли с применением НПВП при хронических воспалительных заболеваниях суставов и позвоночника снижает частоту кардиологических осложнений. Однако таким пациентам требуется наблюдение с учетом потенциальных рисков со стороны сердечно-сосу

Treatment of chronic pain with the application of NAPP in chronic inflammatory diseases of joints and spine reduces frequency of cardiologic complications. However, such patients need observation taking into account potential risks from cardiovascular system and gastrointestinal tract.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются патогенетическим средством лечения острой и хронической боли, связанной с тканевым повреждением и воспалением. Оборотной стороной лечебного потенциала НПВП является повышение риска побочных эффектов — гастроэнтерологических и сердечно-сосудистых. Проблема безопасного применения НПВП особенно актуальна для лиц пожилого возраста с заболеваниями суставов, которые часто страдают сопутствующими заболеваниями, имеют дополнительные желудочно-кишечные (ЖК) и сердечно-сосудистые (СС) факторы риска и вынуждены принимать большое число лекарственных средств, увеличивающих риск побочных эффектов НПВП. Две авторитетные международные организации (Европейская антиревматическая лига, European League Against Rheumatism (EULAR) и Американская коллегия ревматологов, American College of Rheumatology (ACR)) в своих рекомендациях по лечению и ведению пациентов с заболеваниями суставов рекомендуют оценивать ЖК- и СС-факторы риска у каждого больного перед назначением конкретного НПВП. С целью изучения и стратификации факторов риска у пациентов с заболеваниями суставов было проведено многоцентровое наблюдательное исследование среди больных остеоартритами, кому была показана терапия НПВП (LOGICA study, 2010) [2]. В исследование было включено 3293 пациента в возрасте старше 60 лет с заболеваниями периферических суставов, позвоночника и сопутствующими ЖК- и СС-заболеваниями. Градации факторов риска и их частота у данной популяции пациентов представлены в таблице.

Результаты исследования показали высокую частоту встречаемости ЖК- (86,6%) и СС-рисков (71,7%) и сочетания этих факторов (15,5%) у пациентов с заболеваниями суставов. Следует отметить, что высокий ЖК- и СС-риск установлен более чем у половины пациентов с остеоартрозом. На основании результатов данного исследования и международных рекомендаций была сформулирована основная стратегия профилактики НПВП-ассоциированных осложнений, которая предусматривает тщательную оценку факторов риска и назначение более безопасного для данной клинической ситуации препарата. При этом суждение о достоинствах конкретных представителей группы НПВП должно базироваться на четко доказанных положениях по сравнительной эффективности и безопасности. Основным источником достоверной информации являются результаты рандомизированных клинических и эпидемиологических исследований, в которых ретроспективно оценивается сравнительный риск развития тех или иных побочных эффектов.

Безусловно, принципиальное значение в оценке безопасности НПВП придается риску развития опасных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти и ишемического инсульта), однако наиболее часто встречающимся состоянием на фоне применения НПВП является дестабилизация артериального давления (АД) у пациентов с артериальной гипертензией (АГ).

Оценить реальную частоту развития данной патологии достаточно сложно, поскольку хронические заболевания опорно-двигательной системы, при которых требуется назначение НПВП пациенту, и АГ являются наиболее распространенной, часто сочетающейся патологией, особенно у лиц пожилого возраста. По данным эпидемиологических исследований, в США примерно 12–20 млн человек одновременно принимают НПВП и антигипертензивные препараты, а в целом НПВП назначаются более чем трети больным, страдающих АГ [3, 4]. Европейские исследователи также обращают внимание на высокую частоту АГ у пациентов с заболеваниями суставов (A. Whelton, 2001, Blake, 1994 и др.), отмечая, что заболевания суставов и АГ, повышающая риск развития острых сердечно-сосудистых осложнений, — наиболее часто встречающиеся хронические состояния среди пожилых пациентов, порядка 36% пациентов с АГ страдают и заболеваниями суставов, около 50% пациентов с заболеваниями суставов имеют сопутствующую сердечно-сосудистую патологию (перенесенный инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца (ИБС), периферические отеки).

По фармакологическим свойствам НПВП разделяют на две группы. К первой группе относятся неселективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) (нс-НПВП), которые, помимо фермента ЦОГ-2, в обычной дозе блокируют также и фермент циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1), работа которого необходима для многих витальных функций. Ко второй группе относятся селективные ЦОГ-2 ингибиторы (с-НПВП), которые в терапевтической дозе в гораздо меньшей степени влияют на ЦОГ-1. ЦОГ-1/ЦОГ-2 зависимый синтез простагландинов (ПГ) играет важную роль в физиологическом регулировании сосудистого тонуса и функции почек. ПГ взаимодействуют с ренин-ангиотензиновой системой, модулируя вазоконстрикторный и антинатрий­уретический эффект ангиотензина II. Обсуждается несколько взаимосвязанных механизмов, определяющих прогипертензивный эффект НПВП: снижение натрийуреза за счет подавления фильтрации и усиления проксимальной канальцевой реабсорбции натрия; увеличение внепочечной и внутрипочечной сосудистой резистентности за счет ингибиции синтеза ПГ с вазодилататорной активностью (ПГЕ2 и ПГI2) и/или за счет усиления высвобождения норадреналина из нервных окончаний и увеличения чувствительности сосудистой стенки к действию циркулирующих вазоконстрикторных субстанций; снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, увеличение секреции эндотелина-1; токсическое действие НПВП на почки (лекарственная нефропатия). Принципиально важно, что почечная регуляция артериального давления во многом определяется активностью ЦОГ-2, выполняющего в данной ситуации функцию «структурного» фермента. Поэтому с-НПВП, также как нс-НПВП, способны оказывать прогипертензивное действие.

Факторы риска развития и дестабилизации АГ на фоне приема НПВП в настоящее время определены недостаточно четко. Тем не менее, ориентируясь на данные популяционных и проспективных исследований, следует считать риск наибольшим для лиц пожилого возраста, страдающих АГ (особенно при недостаточно эффективном контроле АД) и заболеваниями почек. Повышение АД чаще отмечается на фоне длительного приема высоких доз НПВП, из которых наиболее опасен индометацин [1].

В 2004 г. D. Solomon и соавт. провели масштабное исследование, в котором приняли участие более 17 тыс. пациентов старше 65 лет, не имевших АГ на момент включения в исследование [5]. В данном исследовании пациенты были распределены на три группы терапии, получавшие рофекоксиб, целекоксиб и различные нс-НПВП. Лечение и наблюдение пациентов продолжалось в течение года. В группе пациентов, получавших терапию рофекоксибом, количество пациентов, у которых в течение года были отмечены эпизоды повышения АД и развитие клинически значимой систолической АГ, составило 27%, что оказалось статистически достоверно выше, чем в группе пациентов, принимавших целекоксиб (23%) или другие нс-НПВП. Частота развития АГ у пациентов, не принимавших НПВП, составила 22%.

До некоторого времени оставалось неясным, почему препараты одного подкласса — рофекоксиб и целекоксиб — оказывают различное влияние на возникновение АГ. Данный эффект можно объяснить различиями в молекулярной структуре двух препаратов. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о влиянии целекоксиба на эндотелиальную функцию сосудов и развитие оксидантного стресса, в нашем обзоре мы еще вернемся к обсуждению этого факта.

В другом (предрегистрационном) исследовании Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study (CLASS) была проведена оценка безопасности терапии целекоксибом и другими нс-НПВП [6]. Большая часть из 8000 включенных в исследование пациентов имела повышенный риск кардиоваскулярных осложнений, средний возраст больных составил 60 лет (более 30% были старше 65 лет), 15% пациентов курили и 20% принимали низкие дозы Аспирина в связи с наличием ИБС или других патологических состояний, сопровождающихся повышением вероятности сосудистых тромбозов. Несмотря на это, на фоне полугодовой терапии высокими дозами НПВП (целекоксиб 800 мг/сут) и препаратов сравнения (диклофенак 150 мг, ибупрофен 3200 мг) частота развития АГ у этих пациентов была достаточно низкой. Риск развития АГ в этом исследовании был практически одинаковым для целекоксиба (2,7%) и диклофенака (2,6%), но выше в группе пациентов, получающих ибупрофен (4,2%). Аналогичная ситуация наблюдалась и в отношении формирования периферических отеков у пациентов, частота развития отеков в группах, получавших терапию целекоксибом и диклофенаком, была одинаковой и составила 4,1%, что оказалось ниже, чем в группе терапии ибупрофеном (6,2%) (рис. 1).

Важные результаты дало исследование Celecoxib Rofecoxib Efficacy and Safety in Comorbidities Evaluation Trial (CRESCENT), в котором оценивали влияние целекоксиба на АД у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском [7]. В исследование были включены пациенты с остеоартрозом и сахарным диабетом 2?го типа, страдающие АГ. В течение 6 недель пациенты принимали целекоксиб в дозе 200 мг/сут, рофекоксиб 25 мг/сут или напроксен 1000 мг/сут. Дестабилизация АГ (среднее повышение систолического АД выше 135 мм рт. ст.) была отмечена у всех пациентов, принимавших НПВП, однако ее частота оказалась меньше на фоне приема целекоксиба (16%), в то время как на фоне приема напроксена она составила 19%, и почти в 2 раза меньше, чем на фоне применения рофекоксиба (30%). Таким образом, целекоксиб влиял на АД даже в меньшей степени, чем общепризнанный стандарт кардиоваскулярной безопасности напроксен (рис. 2).

Очевидно, что вопросы СС-безопас­ности выходят на первый план при изучении любого коксиба. Не стал исключением и эторикоксиб. Главной проверкой кардиоваскулярной безопасности эторикоксиба стало исследование Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) [8], в которое вошли пациенты, большинство из которых имели отягощенный СС-анамнез. Средний возраст больных составлял 63 года, около 41% в каждой группе составляли лица старше 65 лет, по 38% больных в группах имели два и более стандартных фактора риска СС-осложнений. В обеих группах у 47% больных диагностирована АГ. Терапия эторикоксибом не повышала частоту тромботических осложнений, однако на фоне приема препарата в дозе 90 мг в сутки отмечалось отчетливое повышение АД. Для эторикоксиба и диклофенака среднее повышение систолического/диастолического АД составило 3,4–3,6/1,0–1,5 и 0,9–1,9/0,0–0,5 мм рт. ст. соответственно. Из-за развития или дестабилизации АГ лечение было прекращено у 2,2–2,5% пациентов, получавших эторикоксиб, и у 0,7–1,6% пациентов, получавших диклофенак.

В этой связи интересно отметить, что при рассмотрении потенциальных различий разных ингибиторов ЦОГ-2 необходимо учитывать их различия в отношении эндотелиальной функции. Так, ингибитор ЦОГ-2 целекоксиб повышает биодоступность оксида азота, улучшает эндотелий-зависимую вазодилатацию и уменьшает воспаление сосудов и окислительный стресс у пациентов с ИБС, АГ и ревматоидным артритом [9, 10]. Эти данные были получены в экспериментальных исследованиях, проведенных двумя группами авторов (R. Chenevard et al., M. Hermann et al. (2003)). В исследованиях было изучено влияние двух коксибов — рофекоксиба, целекоксиба и нс-НПВП диклофенака на состояние эндотелиальной дисфункции в условиях индуцированной гипертензии. Так, целекоксиб (но не рофекоксиб) показал свое положительное влияние на сосудистую функцию, улучшая функцию эндотелия, снижая оксидантный стресс и продукцию воспалительных цитокинов, препятствуя развитию хронического сосудистого воспаления у пациентов с ИБС и АГ. Полученные результаты исследований ставят под сомнение утверждение о класс-специфичных CC-осложнениях НПВП, включая коксибы.

Основным методом профилактики дестабилизации АГ считается адекватный контроль АД у больных, принимающих НПВП, и своевременное назначение или коррекция антигипертензивной терапии. Однако результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что нс-НПВП (индометацин, пироксикам и напроксен в средних терапевтических дозах и ибупрофен в высокой дозе) обладают способностью снижать эффективность некоторых антигипертензивных препаратов, эффективность которых связана с влиянием на функцию почек (диуретики), сердечный выброс (бета-адреноблокаторы (БАБ)), и особенно ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) (рис. 3). Так, в сравнительном исследовании J. Polonia было показано, что на фоне приема индометацина эффективность эналаприла в среднем снижается на 45%, в то время как нифедипин с замедленным высвобождением продолжал успешно контролировать АГ [11]. Аналогичные данные были получены A. G. Johnston и соавт., которые сравнивали эффективность контроля АД на фоне приема эналаприла и амлодипина у больных с АГ, получавших индометацин по 100 мг/сут. Если эффект амлодипина оставался фактически неизменным, то лечебное действие представителя ИАПФ достоверно снижалось: подъем систолического АД составил в среднем 10,1 мм рт. ст., а диастолического — 4,9 мм рт. ст. [12].

В 2007 г. в РФ было инициировано исследование, целью которого явилась оценка влияния целекоксиба и диклофенака на эффективность гипотензивной терапии ингибиторами АПФ (хинаприлом) и антагонистом кальция (амлодипином) у пациентов с артериальной гипертензией (исследование ДОЦЕНТ, 2007). Результаты исследования и динамика АД при одновременном приеме различных комбинаций антигипертензивных препаратов и НПВП представлены на рис. 4.

Препаратами выбора для лечения АГ у больных, нуждающихся в длительной терапии НПВП, следует считать блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) (в частности, амлодипин). Выбирая НПВП для больных с АГ, следует отдавать предпочтение препаратам, в наименьшей степени влияющим на АД, таким как напроксен и целекоксиб, в существенно меньшей степени влияющим и на антигипертензивное действие антагонистов кальция.

Имеющаяся информация и материалы исследований позволяют предположить, что лишь очень немногие классы лекарственных препаратов в действительности характеризуются структурой, фармакологией, механизмом действия, эффективностью и безопасностью, едиными для всего класса. По этой причине каждый лекарственный препарат внутри класса следует оценивать отдельно. Для того, чтобы установать взаимосвязь между терапией НПВП и сердечно-сосудистыми осложнениями, необходимы результаты проспективных рандомизированных исследований, обладающих достаточной статистической мощностью.

Что касается тактики ведения пациентов с СС-рисками, принимающими НПВП, следует отметить, что в последнее время оценка опасности развития кардиоваскулярных осложнений при использовании НПВП стала областью тщательного контроля и многие пациенты не получают эффективной терапии боли из-за настороженности врачей в отношении развития осложнений. Такой подход неэтичен и нецелесообразен по отношению к пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, поскольку все больше специалистов признают боль важным фактором СС-риска. В действительности, нелеченная боль увеличивает частоту сердечных сокращений, повышает АД и усиливает нейрогуморальную активацию. Эти явления в сочетании с вынужденной иммобилизацией у пациентов с заболеваниями суставов еще больше повышают СС-риск, который в результате потенциально превосходит предполагаемый риск, связанный с приемом обезболивающих лекарственных препаратов. Складывающаяся ситуация обусловлена отсутствием рациональных рекомендаций и принципов ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Подходы к снижению кардиоваскулярных лекарственных осложнений обычно ограничиваются рекомендациями с осторожностью использовать те или иные препараты (в частности, НПВП) или не использовать их при наличии СС-факторов риска. Однако применение безопасных анальгетических препаратов и своевременная коррекция терапии коморбидных заболеваний сердца и сосудов позволяют существенно снизить риск развития опасных нежелательных эффектов [1].

Перед назначением терапии НПВП необходимо выяснить у пациента, страдает ли он хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. При этом следует учитывать, что существенная часть людей, имеющих АГ (особенно относительно молодого возраста), не знают об этом и никогда не обследовались. По данным И. Е. Чазовой, более 40% жителей России имеют повышенное АД, но при этом 37,1% женщин и 58,0% мужчин не догадываются о наличии у них патологии сердечно-сосудистой системы [17]. По этой причине проведение минимального обследования (контроль АД, проведение электрокардио­графии), опрос пациентов на наличие жалоб на боли в сердце, отеки, одышку, ощущение перебоев в работе сердца, несомненно, должны являться обязательными компонентами оценки состояния больного перед назначением обезболивающих препаратов.

Алгоритм дифференцированного подхода к выбору НПВП в зависимости от фонового СС-риска представлен в отечественных клинических рекомендациях «Применение нестероидных противовоспалительных препаратов» [1] (рис. 5).

Из числа НПВП препаратом выбора для лечения боли при наличии кардиоваскулярных факторов риска является целекоксиб. Это подтверждают исследования P. McGettigan и D. Henry (2006), представляющие собой мета­анализ 23 исследований, выполненных в период с 1985–2006 гг. и включивших более 450 000 пациентов, принимающих НПВП (рис. 6).

Относительный риск развития опасных кардиоваскулярных осложнений практически не был повышен при использовании напроксена — 0,9 (0,87–1,07), целекоксиба — 1,06 (0,91–1,23), пироксикама — 1,16 (0,7–1,59) и ибупрофена — 1,09 (0,97–1,18), но существенно возрастал на фоне приема мелоксикама — 1,24 (1,0–1,55), индометацина — 1,3 (1,07–1,6) и диклофенака — 1,4 (1,16–1,7). При этом надо помнить, что целекоксиб существенно превосходит по ЖК-переносимости ибупрофен, напроксен и пироксикам [13].

При наличии у пациентов высокого риска кардиоваскулярных осложнений, НПВП следует применять в комбинации с препаратами, снижающими риск развития сосудистых тромбозов. Наиболее часто с этой целью используют Аспирин в низких дозах. Важно отметить, что некоторые НПВП, в частности ибупрофен, способны блокировать антиагрегантное действие низких доз Аспирина [14]. Этот феномен был подтвержден в ходе популяционного исследования, проведенного G. Singh. В данной работе был проведен анализ влияния различных НПВП на риск развития инфаркта миокарда у пациентов, принимающих низкие дозы Аспирина. Так, если у пациентов, получавших целекоксиб, риск этого осложнения снижался (отношение рисков (ОР) 1,12 без и 0,88 при приеме Аспирина), то среди принимавших ибупрофен ситуация оказалось иной: ОР 1,08 без и 1,2 при приеме Аспирина [15].

При АГ, ассоциированной с приемом НПВП, в качестве монотерапии предпочтительно использовать блокаторы кальциевых каналов, поскольку есть четкие доказательства того, что НПВП не снижают их антигипертензивного эффекта. Препаратами выбора для лечения АГ у больных, нуждающихся в длительной терапии НПВП, следует считать блокаторы кальциевых каналов (в частности, амлодипин). Чрезвычайно важное значение для снижения риска развития сосудистых катастроф имеет рациональный выбор НПВП у пациентов, страдающих АГ, особенно в тех случаях, когда повышение АД выявлено при обследовании, проводимом с целью диагностики причины появления боли, и антигипертензивная терапия была назначена впервые. Имеется ряд крупных исследований, показавших отсутствие или минимальный риск дестабилизации контролируемой АГ при использовании таких НПВП, как целекоксиб и напроксен [16]. Так, среди НПВП у больных с АГ следует отдавать предпочтение препаратам, в наименьшей степени влияющим на АД, таким как напроксен и целекоксиб.

Важнейшим фактором, влияющим на снижение частоты кардиологических осложнений, является эффективное и патогенетическое лечение хронической боли, что особенно важно при хронических воспалительных заболеваниях суставов и позвоночника. Это положение было подтверждено данными S. Bernatsky и соавт. (2005 г.), которые показали положительное влияние активной терапии противовоспалительными препаратами на развитие сердечной недостаточности у больных ревматоидным артритом. Так, не следует избегать эффективной (фармакологической) обезболивающей терапии нуждающимся в ней пациентам, однако таким пациентам рекомендуется пристальное наблюдение, с учетом потенциальных рисков со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.

Литература

А. В. Родионов, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Источник