можно ли пить супрастин при чесотке

Кожный зуд

Зуд относится к самым распространенным дерматологическим жалобам, причем он может проявляться не только у больных дерматозами, но и при широком спектре заболеваний общего характера.

Зуд относится к самым распространенным дерматологическим жалобам, причем он может проявляться не только у больных дерматозами, но и при широком спектре заболеваний общего характера. Это неприятное ощущение, которое сопровождается непрерывной потребностью в ответном механическом раздражении кожи. Зуд может существенно влиять на общее состояние и качество жизни пациентов, вызывая бессонницу, тревожность, а в тяжелых случаях приводить даже к депрессии и суицидальным мыслям.

Зуд является одной из форм кожного анализатора, близкой к другим видам кожного чувства (прикосновение, боль). В отличие от боли, вызывающей рефлекс «отстранения, избегания», при зуде возникает рефлекс «обработки». Почесывание, трение, разминание, согревание, щипание зудящих участков приводит к моментальному, но не длительному удовлетворению. Это обусловлено тем, что в процессе расчесывания в нервных окончаниях моделируются более сильные импульсы, которые подавляют проведение более слабых зудовых сигналов от пораженных участков. Сильный зуд облегчается только путем тяжелых самоповреждений, приводящих к замещению ощущения зуда чувством боли. Если зуд существует длительно, то в коре головного мозга формируется очаг патологического возбуждения и зуд из защитной реакции превращается в стандартную реакцию кожи на различные внешние и внутренние раздражители. В то же время, в ответ на длительное расчесывание, изменяется и состояние периферических нервных рецепторов, что приводит к снижению порога восприятия зуда. Таким образом, формируется «порочный круг», наличие которого и объясняет трудности терапии зуда.

Зуд вызывается механической, термической, электрической или химической стимуляцией безмиелиновых нервных волокон, свободные нервные окончания которых лежат на границе эпидермиса и дермы. Возбуждаются они либо непосредственно, либо опосредованно, путем освобождения различных медиаторов (гистамин, серотонин, протеазы, нейропептиды и др.).

Физиологический зуд возникает в ответ на раздражители окружающей среды (ползанье насекомых, трение, изменение температуры и др.) и исчезает после устранения причины. Патологический зуд обусловлен изменениями в коже или во всем организме и вызывает сильную потребность избавиться от зуда путем расчесывания или другими способами.

Зуд может быть симптомом различных дерматозов (чесотка, педикулез, атопический дерматит, аллергический дерматит, экзема, микозы, псориаз, красный плоский лишай и др.) или возникать на неизмененной коже при заболеваниях внутренних органов. Эндогенные причины кожного зуда весьма разнообразны:

Если причину зуда, даже при тщательном обследовании, выявить не удается, то его определяют как зуд неясного генеза (pruritus sine materia).

Для верной оценки зуда необходимо тщательно собрать анамнез и расспросить больного. Следует обратить внимание на следующие характеристики зуда: время возникновения, провоцирующие факторы, интенсивность, течение, локализацию, характер.

Интенсивность зуда может быть различной — от слабой до весьма выраженной. Для более объективной оценки следует уточнить: мешает ли зуд засыпанию; просыпается ли пациент от зуда; мешает ли зуд выполнению повседневной работы. Зуд, приводящий к нарушению сна, расценивается как тяжелый.

Ограниченный зуд кожи какой-то одной анатомической области, как правило, вызывается местными причинами. Наличие распространенного и симметричного зуда наводит на мысль о внутренней его природе.

Ощущение зуда может быть «глубоким» или «поверхностным», может носить оттенок жжения, покалывания (например, для герпетиформного дерматита характерен жгучий зуд, особенно волосистой части головы). Зуд — парастезия — это чувство покалывания, слабого жжения, ползанья мурашек и т. д., развивается при повышенной болевой чувствительности кожи и уменьшается при поглаживании или легком давлении на очаг зуда. Биопсирующий зуд приводит к глубоким повреждениям кожи.

В результате длительного зуда и расчесов возникают экскориации, пигментация, рубцы, лихенизация, пиодермия. Свободный край ногтевых пластинок стачивается, ногти выглядят как полированные. Для постановки диагноза кожного зуда объективные признаки не обязательны.

Особенности зуда при синдромах разного происхождения

Холестатический (печеночный) зуд — один из самых мучительных и постоянных симптомов хронического холестаза. Встречается у 100% больных с первичным билиарным циррозом печени и почти у 50% является поводом для обращения к врачу. Чаще предшествует всем остальным симптомам цирроза. Обычно генерализованный, более выражен на конечностях, бедрах, животе, а при механической желтухе — на ладонях, подошвах, межпальцевых складках рук и ног, под тесной одеждой.

Уремический зуд, при хронической почечной недостаточности, может быть локальным или диффузным, более выражен на коже шеи, плечевого пояса, конечностей, гениталий, в носу. Интенсивный, усиливается в ночное время или сразу после диализа, а также в летние месяцы.

Диабетический зуд чаще возникает в аногенитальной области, слуховых проходах, у части больных носит диффузный характер.

Гипертиреоидный зуд наблюдается у 4–10% больных с тиреотоксикозом, диффузный, неяркий, непостоянный.

Гипотиреоидный зуд вызван сухостью кожи, генерализованный, иногда очень интенсивный, вплоть до экскориаций.

Климактерический зуд наблюдается преимущественно в аногенитальной области, в подмышечных складках, на груди, языке, небе, нередко имеет пароксизмальное течение.

Зуд при гематологических и лимфопролиферативных заболеваниях. Генерализованный или локальный: болезнь Ходжкина — над лимфоузлами, аногенитальный — при железодефицитной анемии, при полицетемии — на голове, шее, конечностях. При полицетемии колющий, жгучий, аквогенный зуд может на несколько лет предшествовать заболеванию.

Паранеопластический зуд иногда проявляется за несколько лет до манифестации заболевания. Может быть локальным или генерализованным, различной интенсивности. Для некоторых форм рака наблюдается специфическая локализация зуда: при раке простаты — зуд мошонки и промежности; при раке шейки матки — зуд влагалища; при раке прямой кишки — перианальной области; при опухоли мозга, инфильтрирующей дно IV желудочка, — зуд в области ноздрей.

Психогенный зуд часто связан с депрессией, тревогой. Для него характерно: отсутствие кожных изменений, распространенный или ограничен какой-либо символической, значимой для больного зоной, усиливается при стрессовых ситуациях, конфликтах, сон, как правило, не нарушается, пациенты часто описывают свои ощущения причудливо, преувеличенно. Зуд облегчается при приеме седативных или противозудных препаратов, значительно хуже купируется наружными средствами. Наличие глубоких экскориаций, самоповреждений причудливой формы, паразитофобии скорее указывает на наличие психоза, а не невроза. Заключение о психогенной причине зуда возможно лишь после исключения кожных и системных заболеваний.

Сенильный зуд встречается почти у 50% лиц старше 70 лет, чаще у мужчин и протекает в виде ночных приступов. Причинами старческого зуда являются главным образом эндокринные расстройства, атеросклероз, сухость кожи. Сенильный зуд — диагноз исключения, для его постановки надо отвергнуть другую причину зуда.

Локализованный зуд

Зуд ануса — крайне мучительное страдание, наблюдается почти исключительно у мужчин, особенно после 40 лет. Часто осложняется появлением болезненных трещин, стрептококковой или кандидозной опрелостью, образованием фурункулов, гидраденита. Причины: неопрятность, геморрой, глистная инвазия (энтеробиоз), сахарный диабет, запоры, проктит, простатит, везикулит, кишечный дисбактериоз.

Генитальный зуд. Встречается у женщин после 45 лет в области наружных половых органов, реже — во влагалище. Зуд мучительный, сопровождается появлением экскориаций и дисхромии кожи. Причины: бели, урогенитальные инфекции, эндокринные расстройства (климакс), воспалительные заболевания половых органов, сексуальные неврозы. У девочек генитальный зуд наблюдается при энтеробиозе.

Зуд волосистой части головы часто является проявлением себорейного дерматита или псориаза, также может быть признаком сахарного диабета. На волосистой части головы обычно наблюдаются экскориации и кровянистые корки, а также импетигинозные элементы в результате присоединения вторичной инфекции.

Зуд ушных раковин и наружных слуховых проходов может наблюдаться при экземе, себорейном и атопическом дерматите, псориазе.

Зуд век может возникать при воздействии летучих раздражителей, при аллергическом дерматите на косметические средства, а также в результате паразитирования клеща Demodex в волосяных фолликулах ресниц.

Зуд носа может быть проявлением поллиноза, а также при кишечных гельминтозах у детей.

Зуд пальцев наблюдается при экземе, чесотке, инвазии птичьих клещей.

Зуд кожи нижних конечностей может быть обусловлен варикозным расширением вен, варикозной экземой, сухостью кожи.

Диагностика

Диагностика кожного зуда требует особого внимания, так как он может предшествовать проявлению тяжелых заболеваний. На первом этапе проводится физикальное обследование с углубленным изучением состояния кожи и при наличии кожных проявлений — углубленное дерматологическое исследование. Каждый пациент, страдающий от зуда, должен проверятся на дерматозоонозы. В тех случаях, когда зуд невозможно связать с каким-либо дерматозом, следует искать другие причины. Скрининговое обследование пациента, страдающего зудом, должно включать:

На втором этапе проводятся дополнительные лабораторные, УЗИ, рентгенологические, эндоскопические, гистологические исследования, исходя из целесообразности.

Пациенты с зудом неясного происхождения должны периодически подвергаться повторному обследованию, так как заболевание, вызывающее зуд, может проявиться позднее.

Лечение

Наиболее эффективное лечение зуда — это лечение заболевания, вызвавшего его. К сожалению, это не всегда возможно, поэтому в таких случаях назначается симптоматическая терапия. Общая терапия включает в себя использование седативных средств, антигистаминные препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток (кетотифен), гипосенсибилизирующие средства (препараты кальция и тиосульфат натрия), секвестранты и энтеросорбенты, салицилаты. Применяется широкий спектр физиотерапевтических методов: электросон, индуктотермия надпочечников, контрастный душ, серные и радоновые ванны, морские купания. Большую роль в лечении зуда играет наружная терапия, но большинство местных препаратов действуют кратковременно. Назначают их в виде присыпок, спиртовых и водных растворов, взбалтываемых смесей, паст, мазей. При сухой коже более подходят противозудные средства на основе мазей, масел. Противозудным действием обладают: кортикостероидные мази, 5–10% анестезин, 1–2% фенол, 5–10% раствор Димедрола, вода со столовым уксусом (3 ст. л. уксуса на 1 стакан воды), лимонный сок, настой ромашки (10–20 цветков на 1 стакан воды) и др.

Также при зуде любого генеза необходимо устранить провокационные факторы, такие как сухость кожи, контакт с раздражающими веществами, обезжиривание кожи (грубое, щелочное мыло), употребление определенных продуктов (алкоголь, специи), а также температурные перепады окружающей среды.

В заключение хочется подчеркнуть, что, несмотря на широкий спектр терапевтических методов и средств, лечение зуда остается сложной задачей.

Литература

И. Б. Мерцалова, кандидат медицинских наук

Источник

Можно ли пить супрастин при чесотке

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Выбор тактики лечения больных осложненной чесоткой

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(6): 74-84

Малярчук А. П., Соколова Т. В. Выбор тактики лечения больных осложненной чесоткой. Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(6):74-84.
Maliarchuk A P, Sokolova T V. The choice of modality in patients with complicated scabies. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2016;15(6):74-84.
https://doi.org/10.17116/klinderma201615674-84

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Чесотка — распространенный паразитарный дерматоз, нередко осложняющийся вторичной пиодермией, аллергическим дерматитом и микробной экземой. В Приказе МЗ РФ №162 от 24.04.03 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка» приведены только две модели лечения заболевания — типичной чесотки и постскабиозного зуда. Практически все дерматологи имеют дело с чесоткой, осложненной вторичной пиодермией (97,8%), аллергическим дерматитом (89,5%), микробной экземой (74,5%), а также чесоткой со скабиозной лимфоплазией кожи (СЛК) (85,9%). В необходимости разработки моделей/стандартов лечения осложненной чесотки нуждаются 85% специалистов. Цель публикации — провести анализ ошибок дерматовенерологов в выборе тактики лечения больных осложненной чесоткой и чесоткой, протекающей со СЛК. Материал и методы. Разработаны модели лечения больных осложненной чесоткой и СЛК. Они апробированы на практике более чем у 500 больных и вошли в «Национальный стандарт. Дерматовенерология» (2011) и «Федеральные клинические рекомендации по ведению больных чесоткой» (2015). В соответствии с новыми требованиями стандарты включают международные непатентованные названия препаратов и уровни доказательности (А, В, С, Д). Результаты. Систематизированы общие принципы лечения больных чесоткой независимо от использованного скабицида, приведены модели лечения и клинические примеры ошибок врачей в тактике ведения больных осложненной чесоткой. Для достижения максимального терапевтического эффекта определено место комбинированных топических кортикостероидов (ТКС) при лечении осложненной чесотки на примере бетаметазона дипропионата с гентамицином (Акридерм Гента), бетаметазона дипропионата с гентамицином и клотримазолом (Акридерм ГК), бетаметазона дипропионата с салициловой кислотой (Акридерм СК), метилпреднизолона ацепоната с мочевиной (Комфодерм М2). Заключение. Лечение осложнений чесотки проводится одновременно с лечением основного заболевания. При лечении осложненной чесотки и чесотки со СЛК необходимо следовать положениям «Федеральных клинических рекомендаций по ведению больных чесоткой» (2015).

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Ежегодно в мире чесоткой болеют около 300 млн человек [1, 2]. По данным зарубежных авторов [3—8], показатель заболеваемости чесоткой в различных регионах земного шара увеличивается, в том числе в странах Европы: во Франции, в Польше, Бельгии, Англии. Чесотка — глобальная проблема для здоровья населения стран третьего мира [9]. Она является эндемичным заболеванием в тропических и субтропических регионах, таких как Африка, центральная и Южная Америка, северная и центральная Австралия, Юго-Восточная Азия [10—13]. Чесотка актуальна и для стран Ближнего Востока. При массовом обследовании населения одного из городов Ирака (2007—2008) этот паразитоз выявлен в 11,1% случаев [14, 15].

В России в последние два с половиной десятилетия интенсивный показатель заболеваемости чесоткой снижался из года в год [16—21]. По сравнению с 2005 г. к 2012 г. его значение уменьшилось в 3,5 раза — с 132,0 до 38,2 [22—24]. Аналогичная ситуация характерна для Узбекистана и Таджикистана [25, 26].

В то же время постановлением Правительства Р.Ф. № 715 от 01.12.04 «Об утверждении перечня социально-значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» чесотка включена в этот список [27]. В докладе министра здравоохранения Москвы отмечено, что в структуре инфекционной заболеваемости населения столицы наибольший удельный вес приходится на педикулез и чесотку (54,3%), что в 2,8 раза больше, чем заболеваемость воздушно-капельными инфекциями (19,3%) и в 3,6 раза больше, чем кишечными инфекциями (15,1%) [28]. В официальных документах Минздрава Р.Ф. отмечено, что регистрируются только случаи чесотки при обращении больных в государственные медицинские организации [29].

Методом анонимного анкетирования 319 дерматовенерологов в 6 федеральных округах (ФО) РФ выявлены существенные недостатки в регистрации чесотки. Лечение заболевания под другими диагнозами практикуют более 2/3 дерматовенерологов. Причины умышленного сокрытия информации — неуверенность в диагнозе (59,2%), личная просьба больного (19,3%) и нежелание проводить противо-эпидемические мероприятия в очаге (18,4%). Пробное лечение чесотки практикуют 86,2% врачей, а более половины (50,6%) при положительном эффекте не заинтересованы в ее регистрации [30].

Математически доказано, что реальный уровень заболеваемости чесоткой в РФ значительно выше официального. Для расчета использованы несколько показателей: объем реализованных скабицидов (бензилбензоата, спрегаля, медифокса, серной мази) за 2010—2012 гг. (по данным Рharmexpert); абсолютное число больных чесоткой, зарегистрированных в министерствах здравоохранения, обороны, внутренних дел, федеральной службой исполнения наказаний за эти годы; использование скабицидов для лечения других дерматозов и профилактического лечения контактных лиц; курсовой расход каждого скабицида. Реальное число больных чесоткой в РФ оказалось в 11,8 раза (2010), 12,7 (2011) и 16,1 (2012) выше официально регистрируемого [31]. Полученные данные свидетельствуют об актуальности проблемы чесотки для здравоохранения РФ.

В Приказе М.З. РФ № 162 от 24.04.03 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка»» (далее Приказ № 162) приведены только две модели лечения – терапии типичной чесотки и постскабиозного зуда. Опыт работы в системе последипломного профессионального образования свидетельствует, что врачи часто задают вопросы по ведению больных с осложненной чесоткой (пиодермия, дерматит, микробная экзема) и чесоткой со скабиозной лимфоплазией кожи [31].

Общеизвестно, что клиника чесотки обусловлена несколькими факторами: деятельностью клеща, аллергической реакцией организма на возбудителя и продукты его жизнедеятельности (фекалии; оральный секрет, выделяемый самкой при прокладывании хода; секрет желез яйцевода, служащий для приклеивания яиц к дну хода), пиогенной микрофлорой [32]. В соответствии с особенностями паразитирования чесоточного клеща Sarcoptesscabiei (L.) на человеке выделяют несколько клинических вариантов чесотки: типичная, норвежская, осложненная, без ходов, чесотка «чистоплотных» или «инкогнито», со скабиозной лимфоплазией кожи (СЛК) и псевдосаркоптоз [33—35]. Эта классификация официально утверждена Приказом № 162. Кроме того, описана новая клиническая разновидность чесотки — скабиозная эритродермия, модель лечения которой уже включена в «Федеральные клинические рекомендации по ведению больных чесоткой» [36, 37]. Обследование и лечение большого числа больных чесоткой позволило установить, что возникновение микробной экземы при чесотке зачастую приурочено к местам локализации СЛК (ягодицы, живот, аксилярные складки) [32, 38, 39]. После разрешения инфильтрации в очагах микробной экземы нередко становятся видимыми лентикулярные папулы диаметром 5—7 мм, которые могут персистировать несколько месяцев. В условиях жаркого климата Республики Таджикистан при обследовании и лечении 217 больных чесоткой наглядно продемонстрировано, что СЛК нередко является причиной развития вторичной пиодермии [40].

Мониторирование выполнения Приказа № 162 в 50 городах шести ФО РФ позволило определить встречаемость клинических вариантов чесотки в практической деятельности врачей (рис. 1) и определить необходимость разработки моделей лечения, отсутствующих в указанном документе [41]. Практически все дерматологи имеют дело с чесоткой, осложненной вторичной пиодермией (97,8%), чесоткой без ходов (92,5%), чесоткой, осложненной аллергическим дерматитом (89,5%), микробной экземой (74,5%) и чесоткой со СЛК (85,9%). Норвежская чесотка наблюдалась реже (37,9%). На необходимость разработки моделей/стандартов по лечению осложненной чесотки указали 85% респондентов, чесотки со СЛК — 73,4%, чесотки без ходов — 66,1%, норвежской чесотки — 46,7% [42].

Рис. 1. Встречаемость различных вариантов течения чесотки в практике дерматовенерологов по данным анонимного анкетирования (�).

Осложненная чесотка встречается достаточно часто, что нередко маскирует истинную клиническую картину заболевания и приводит к диагностическим ошибкам. Наиболее распространенными осложнениями являются пиодермия и дерматит, реже встречается микробная экзема. Встречаемость осложненной чесотки зависит от контингента больных и характеризуется широким диапазоном колебаний — от 2,6 до 83,6% [39, 43—47]. Например, при активном обследовании 1094 военнослужащих по призыву чесотка выявлена у 119 (10,9%) человек [48]. Осложненная чесотка зарегистрирована в 35% случаев. В структуре осложнений преобладала пиодермия (86%), реже регистрировались аллергический дерматит (14%) и микробная экзема (14%). Сочетание осложнений зарегистрировано в 11% случаев. Пиодермия была представлена стафилококковым импетиго (61%), остиофолликулитами (50%), эктимами (19%) и фурункулами (11%), сочетающимися у 1/3 больных.

У 76% военнослужащих, больных чесоткой, выявлен ограниченный аллергический дерматит на ягодицах, который условно обозначен как «ягодичный дерматит». Клинически он проявлялся симметричной эритемой ярко-красного цвета с шелушением на поверхности величиной с ладонь. Он всегда имел место при СЛК (50%) и в 20% при ее отсутствии. Наличие в последнем случае множества фолликулярных папул свидетельствует о заражении личинками, внедрение которых вызывает сильный зуд и расчесывание. Возникает аллергический дерматит, причиной которого является биологический фактор [44].

Среди больных чесоткой, получавших лечение в госпитале, осложненный процесс зарегистрирован в 33,9% случаев [41]. В структуре осложнений резко преобладала вторичная пиодермия (73,8%), характеризующаяся множественными высыпаниями и более тяжелыми клиническими формами. В структуре вторичной пиодермии лидировали остиофолликулиты (74%), стафилококковое импетиго (54,8%) и вульгарные эктимы (51,6%). Реже регистрировались глубокие фолликулиты (35,5%) и фурункулы (22,6%). Одну нозологическую форму пиодермии имела только треть (31,7%) больных, две и более — 2/3 (68,3%), а в среднем — 2,4±0,5 на больного. Чаще сочетались стафилококковое импетиго с остиофолликулитами и/или с вульгарными эктимами. Почти половина больных (42,9%) имели аллергический дерматит, каждый пятый — микробную экзему (21,4%). Перечисленные осложнения сочетались у каждого четвертого пациента.

Цель исследования — провести анализ ошибок дерматовенерологов в выборе тактики лечения больных c осложненной чесоткой и чесоткой, протекающей со СЛК.

Материал и методы

Разработаны модели/стандарты лечения больных чесоткой, осложненной вторичной пиодермией, аллергическим дерматитом, микробной экземой, со СЛК [49, 50]. Они апробированы на практике более, чем у 500 больных и вошли в «Национальный стандарт. Дерматовенерология» (2011) [34] и «Федеральные клинические рекомендации по ведению больных чесоткой», разработанные под эгидой РОДВК [37]. В соответствии с новыми требованиями стандарты включают международные непатентованные названия скабицидов и уровни доказательности (А, В, С, Д).

Результаты собственных исследований. Приступая к лечению больного чесоткой, врач должен соблюдать общие принципы терапии, независимо от выбранного скабицида и наличия осложнений:

— одновременное лечение всех больных, выявленных в очаге, для предотвращения реинвазии;

— втирание противочесоточных препаратов в вечернее время для повышения эффективности терапии, что связано с ночной активностью возбудителя;

— втирание противочесоточных препаратов у детей до 3 лет в весь кожный покров, у остальных больных исключение составляют лицо и волосистая часть головы;

— втирание скабицидов осуществляется голыми руками, а не салфеткой или тампоном, особенно тщательно препараты втирают в кожу ладоней и подошв;

— если после втирания препарата возникла необходимость вымыть руки, то их необходимо повторно обработать скабицидом;

— проведение мытья перед первым нанесением скабицида и после завершения лечения; смена нательного и постельного белья — после курса терапии;

— экспозиция препарата на коже должна быть не менее 12 ч, включая весь ночной период, утром его можно смыть;

— после завершения терапии необходимо провести дезинсекцию нательного и постельного белья, полотенец, одежды и обуви, влажную уборку помещения, где находился больной.

Ниже приводятся модели/стандарты лечения чесотки со СЛК, осложненной вторичной пиодермией, микробной экземой и аллергическим дерматитом, законодательно закрепленные в «Федеральных клинических рекомендациях по ведению больных чесоткой» [37] с клиническими примерами из личной практики авторов.

Лечение СЛК

После полноценного курса лечения чесотки любым скабицидом клещи в эпидермисе элемента СЛК погибают, наступает этиологическое выздоровление. Однако СКЛ может персистировать до 6 мес [32]. Время ее регресса сокращается, если перед началом специфической терапии соскоблить эпидермис с поверхности папул скальпелем до появления капелек крови. Дефект кожи обрабатывают антисептическими препаратами (анилиновые красители, 5% раствор перманганата калия, раствор повидон-йода, хлоргексидина биглюконат и т. п.). Специфическое лечение любым скабицидом (в вечернее время) сочетают с втиранием в папулы (утром и днем) топических кортикостероидов с антибиотиками, например, бетаметазона дипропионата с гентамицина сульфатом (Акридерм Гента). Если после разрешения основных клинических проявлений чесотки (ходы везикулы, фолликулярные папулы) СЛК персистирует, лечение продолжают однокомпонентными ТКС под окклюзионную повязку. Одним из эффективных препаратов является метилпреднизолона ацепонат с мочевиной (Комфодерм М₂). За счет увлажняющего действия мочевины метилпреднизолона ацепонат проникает в глубокие слои кожи. Можно использовать фоно- или фотофорез с однокомпонентными ТКС, за исключением случаев, когда СЛК локализуется на половых органах мужчин. Эффективным методом лечения СЛК является криодеструкция очагов с последующим нанесением комбинированного ТКС, указанного выше.

Случай из практики

Больной А., 29 лет, временно не работает. Обратился к дерматологу по месту жительства с жалобами на сильный зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время, наличие мелких высыпаний на коже кистей, запястий, бедер и животе, а также крупных «узлов» на половом члене и в аксиллярной области. Болеет около месяца. Считает, что заразился при интимном контакте. Живет один в общежитии. Диагноз чесотки подтвержден лабораторно. Назначено лечение 20% эмульсией бензилбензоата в течение 3 дней. Рекомендовано провести аналогичный курс терапии половой партнерше. Состояние пациента значительно улучшилось. Высыпания на кистях, запястьях, бедрах и животе значительно побледнели и перестали чесаться. Однако зуд персистировал в области лентикулярных папул на половом члене и в аксиллярной области, носил биопсирующий характер. Врач расценил данную ситуацию как отсутствие эффекта от проведенной специфической терапии эмульсий бензилбензоата. Был назначен второй курс лечения другим скабицидом — 0,4% раствором перметрина, приготовленным из 5% концентрата эмульсии в этаноле (медифокс). Больной втирал препарат на ночь еще 3 дня подряд. Врач категорически запретил пациенту смывать лекарство до окончания курса терапии. После второго курса терапии у пациента возникла распространенная эритема на спине, появились зудящие высыпания на ягодицах, бедрах, животе. Больной самостоятельно обратился на кафедру.

Данные объективного осмотра. Процесс распространенный. На половом члене (рис. 2, а) и в правой аксиллярной области (см. рис. 2, б) выявлены лентикулярные папулы диаметром до 5 мм, одна из них с массивной кровяной коркой на поверхности. На коже спины эритема с инфильтрацией и линейными расчесами (см. рис. 2, в), на передней поверхности бедер множественные розеолы ярко-красного цвета (см. рис. 2, а). На всех участках кожного покрова выявлено множество кровянистых корочек и линейных расчесов. Методом дерматоскопии на ладони обнаружен чесоточный ход с погибшей самкой клеща (см. рис. 2, г).

Рис. 2. Больной А., 29 лет. Чесотка со скабиозной лимфоплазией кожи на половом члене (а) и в аксиллярной области (б); контактный аллергический дерматит в результате чрезмерного использования мази бензилбензоата (в); дерматоскопия чесоточного хода на ладони (г).

Диагноз: персистирующая скабиозная лимфоплазия кожи после проведенной специфической терапии. Контактный медикаментозный аллергический дерматит.

Назначено лечение: левоцетиризин по 1 таблетке на ночь курсом до 10 дней; в очаги поражения на коже туловища и конечностей, а также в элементы СЛК, втирать крем метилпреднизолона ацепонат с мочевиной (Комфодерм М₂) один раз в день перед сном до полного разрешения высыпаний.

Аллергический дерматит разрешился в течение 7 дней, СЛК — через 1,5 мес.

Ошибки, допущенные врачом при ведении больного.

1. В соответствии с «Федеральными клиническими рекомендациями по ведению больных чесоткой», втирание эмульсии бензилбензоата и медифокса производится в 1-й и 4-й дни курса. Врач рекомендовал втирать оба скабицида по 3 дня подряд.

2. Персистирующая СЛК при полноценном курсе специфической терапии и лечении полового партнера не является поводом для продолжения лечения скабицидом. В данном случае желательно было перед назначением медифокса провести повторное обследование пациента на наличие живого возбудителя.

3. Учитывая, что больной получал второй скабицид, не следовало запрещать ему смывать препарат каждое утро. Для гибели активных стадий чесоточного клеща достаточна экспозиция препарата на коже в течение 8—12 ч. Чрезмерная специфическая терапия способствовала возникновению контактного аллергического медикаментозного дерматита.

Лечение чесотки, осложненной вторичной пиодермией

Лечение начинают с нанесения скабицида для устранения зуда, способствующего нарушению кожного барьера и внедрению бактериальной микрофлоры. Предпочтение отдается скабицидам, не требующим интенсивного втирания, что предотвращает диссеминацию инфекции по коже. Это средство в аэрозольной упаковке на основе эсдепаллетрина с добавлением пиперонилбутоксида (спрегаль) и 0,4% раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле (медифокс). Скабициды втирают в 1-й и 4-й дни курса, при этом на 2-й и 3-й день проводят лечение пиодермии. Вопрос о мытье больного перед втиранием противочесоточного средства решается врачом индивидуально и с учетом возможности диссеминации инфекции.

При поверхностной пиодермии (импетиго, остиофолликулиты, турниоль и др.) применяют только наружную терапию. Пустулы тушируют растворами анилиновых красителей, 5% раствором перманганата калия, раствором повидон-йода и другими антисептическими препаратами. При наличии импетиго его покрышку прокалывают стерильно иглой. После подсыхания пустул в корочки назначают мази/кремы с антибактериальными препаратами: бацитрацин с неомицином, мупироцин, фузидовая кислота, левомеколь. Можно использовать мази/кремы с универсальными антисептическими препаратами: повидон-йод, сульфатиазол серебра (аргосульфан и др.). При выраженном воспалении вокруг гнойных корочек показаны ТКС с антибиотиками: бетаметазона дипропионат с гентамицина сульфатом (Акридерм Гента), гидрокортизона ацетат с окситетрациклина гидрохлоридом и другие, а также комбинированные ТКС с кислотами: бетаметазона дипропионат с салициловой кислотой (Акридерм СК), гидрокортизона ацетат с фузидовой кислотой и другие. При глубоких формах пиодермии (вульгарная эктима, глубокие фолликулиты, фурункулы) лечение дополняется назначением системных антибиотиков широкого спектра действия. При выборе топических препаратов предпочтение отдается комбинированным ТКС в сочетании с антибактериальными средствами, например, крему/мази бетаметазона дипропионата с гентамицина сульфатом (Акридерм Гента).

Случай из практики

Больной Г., 26 лет, юрист, живет один. Самостоятельно обратился на кафедру с жалобами на наличие множественных высыпаний на коже ягодиц. Болеет 3 мес. Первоначально появился зуд, усиливающийся вечером, и какая-то сыпь на коже рук, живота и бедер. По совету знакомого врача терапевта 2 дня подряд втирал в пораженные участки мазь бензилбензоата. Наступило улучшение. Зуд стал менее интенсивным, побледнели высыпания на выше указанных участках кожного покрова. Через 2 нед процесс возобновился, при этом основным местом локализации высыпаний стали ягодицы и бедра. Мучительный зуд привел к сильному расчесыванию кожи и появлению гнойничков. Обратился к дерматологу по месту жительства. Был поставлен диагноз «Чесотка, осложненная вторичной пиодермией» и дана рекомендация первоначально провести лечение пиодермии. Назначены повидон-йод для смазывания пустул и эрозий 2 раза в день, а мазь бацитрацин с неомицином для нанесения на очаги поражения на ночь. Отсутствие эффекта в лечении заставило больного обратиться на кафедру.

Данные объективного осмотра. Процесс распространенный. На ягодицах и в межъягодичной складке различные варианты гнойничков — стафилококковое импетиго, фолликулиты, небольшие по размеру вульгарные эктимы (рис. 3, а). На нижней поверхности ягодиц — СЛК с крупными кровянистыми корочками на поверхности. На кистях методом дерматоскопии выявлено 16 чесоточных ходов (см. рис. 3, б), на запястьях — 2 хода, на стопах — 3 хода (см. рис. 3, в). На боковых поверхностях пальцев обнаружены множественные «жемчужные» везикулы диаметром до 2 мм, на передней поверхности тела — фолликулярные папулы. По всему кожному покрову диссеминированы кровянистые корочки и расчесы. Выявлены положительные симптомы Горчакова и Михаэлиса. Бактериоскопически и методом дерматоскопии обнаружен возбудитель чесотки.

Рис. 3. Чесотка, осложненная вторичной пиодермией: стафилококковое импетиго, фолликулиты, вульгарные эктимы, скабиозная лимфоплазия кожи на ягодицах (а); чесоточный ход на ладони (б); чесоточный ход на стопе (в).

Окончательный диагноз: чесотка, осложненная вторичной пиодермией (стафилококковое импетиго, фолликулиты, вульгарные эктимы), СЛК.

Назначено лечение; 0,4% раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле (медифокс). Скабицид рекомендовано втирать на ночь в 1-й и 4-й день курса, пустулы и эрозии смазывать утром и в обед раствором повидон-йода. Во 2-й, 3-й, 5-й и последующие дни проводили интенсивное лечение вторичной пиодермии. Поскольку она протекала с выраженным воспалением кожи, был назначен крем бетаметазона дипропионат с гентамицина сульфатом (Акридерм Гента) на ночь, повидон-йод — утром. После подсыхания гнойного экссудата в корочки (до их полного отторжения) и в очаги СЛК (до их полного разрешения) втирали Акридерм Гента 2 раза в сутки.

Динамика процесса. Разрешение везикул, фолликулярных папул, стафилококкового импетиго зарегистрировано на 6-й день от начала терапии, фолликулитов — на 10-й день, вульгарных эктим — на 14-й день, СЛК — через 3 нед. Больному рекомендовано провести одновременно лечение полового партнера во избежание реинвазии.

Ошибки, допущенные врачами при ведении больного.

1. Терапевт допустил две серьезные ошибки, давая совет больному по лечению чесотки скабицидом. Мазью бензилбензоата необходимо было обработать весь кожный покров, кроме головы и шеи. Неправильно указана кратность назначения препарата. Мазь бензилбензоата втирают в 1-й и 4-й день курса, так как экспериментально доказано, что устойчивые к препарату личинки в яйцевых оболочках вылупляются из яиц на 4-й день. Возможно, что нарушение схемы лечения привело к рецидиву заболевания.

2. Ошибка дерматолога состояла в том, что чесотку и пиодермию следует лечить одновременно: скабицид наносить на ночь, а антибактериальное средство — утром и в обед. Учитывая резко выраженное воспаление и наличие СЛК вместо однокомпонентных топических антибактериальных препаратов лучше использовать комбинированные ТКС с антибиотиком. В нашем случае это был бетаметазона дипропионат с гентамицина сульфатом (Акридерм Гента)

Лечение чесотки, осложненной аллергическим дерматитом

Лечение чесотки, осложненной аллергическим дерматитом, начинают с втирания скабицида для устранения деятельности чесоточного клеща, продуцирующего аллергены: фекалии, оральный секрет, изливающийся при прогрызании хода, и липкий секрет желез яйцевода, служащий для приклеивания яиц к стенкам хода. Предпочтение отдают скабицидам, не требующим интенсивного втирания (средство в аэрозольной упаковке на основе эсдепаллетрина с добавлением пиперонилбутоксида и 0,4% раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле). Скабицид втирают в 1-й и 4-й день курса, а во 2-й и 3-й дни проводят лечение аллергического дерматита. При ограниченном процессе целесообразна только местная терапия. Для этой цели используются комбинированные ТКС, например бетаметазона дипропионат с гентамицином (Акридерм Гента). Первый компонент препарата устраняет зуд и воспаление, второй — предотвращает возможность инфицирования дефектов кожи, возникающих как следствие расчесов при зуде.

При распространенном аллергическом дерматите назначают антигистаминные препараты внутрь (левоцетиризин, хлоропирамина гидрохлорид, клемастин, цетиризин, дезлоратадин и т. д.). Назначение ТКС ограничено, поскольку большинство из них наносятся на площадь кожного покрова, не превышающую 14—20%, для предотвращения системного эффекта. Препаратом выбора в данном случае является метилпреднизолона ацепонат с мочевиной (Комфодерм М₂), который можно использовать на площадь очагов поражения до 60%. Можно также применять водную взбалтываемую смесь (болтушку), циндол, средства для ухода за сухой раздраженной кожей. После трансформации распространенного процесса в локальный лечение можно продолжить комбинированными ТКС, в частности бетаметазона дипропионатом с гентамицином (Акридерм Гента).

Случай из практики

Больной Г., 44 лет, военнослужащий. Обратился на кафедру 04.04.16. Заболел 1,5 мес назад. Первые высыпания появились на мошонке и в области полового члена. Самостоятельно смазывал их мометазона фуроатом (элоком). Зуд на половых органах уменьшился, но появились множественные мелкие зудящие высыпания на туловище (спина, боковые поверхности грудной клетки, живот). Обратился в частную клинику. Врач осмотрел только указанные больным участки кожного покрова. Поставил диагноз: аллергический дерматит, назначил внутрь дезлоратодин по 1 таблетке на ночь, а наружно циндол. Состояние больного продолжало ухудшаться. Процесс на туловище распространялся. Зуд и расчесывание привели к покраснению кожного покрова. На кистях появились мелкие пузырьки.

Больной по рекомендации знакомого обратился за консультацией на кафедру. Дополнительно к анамнезу установлено, что с женой в разводе. Проживает один, имеет постоянную половую партнершу. Женщина якобы страдает аллергическим заболеванием, причиной которого являются моющие средства. Ее осмотр позволил выявить клинические проявления чесотки: 14 чесоточных ходов на кистях и запястьях, множественные фолликулярные папулы на животе, ягодицах, бедрах, невоспалительные везикулы на кистях и стопах, положительные симптомы Горчакова и Михаэлиса.

Данные объективного осмотра больного. Процесс носит распространенный характер. Высыпания диссеминированы практически по всему кожному покрову за исключением головы и шеи. В первую очередь обратила на себя внимание эритема с мелкой папулезной сыпью на спине (рис. 4, а), на боковой поверхности туловища с переходом на живот при месячных очень сильно» rel=»dofollow»>живот (см. рис. 4, б), фокальные папулы диаметром до 2 мм на ягодицах (см. рис. 4, а), бедрах, верхних конечностях, множество линейных расчесов и кровянистых корочек. Методом дерматоскопии на кистях выявлено 12 чесоточных ходов (см. рис. 4, в), на запястьях — 2, на стопах — 1. В межпальцевых складках кистей, на боковых поверхностях пальцев и кистей обнаружено множество «жемчужных» везикул (без признаков воспаления), в области мошонки — сильно зудящие лентикулярные папулы, на половом члене — 2. Отмечены положительные симптомы Горчакова и Михаэлиса.

Рис. 4.Больной Г., 44 года. Чесотка, осложненная аллергическим контактным дерматитом: распространенный процесс в виде эритемы с мелкой папулезной сыпью на спине (а), на боковой поверхности туловища с переходом на живот при месячных очень сильно» rel=»dofollow»>живот (б), фокальные папулы диаметром до 2 мм на ягодицах (а), интактный чесоточный ход в I межпальцевой складке правой кисти (в).

Окончательный диагноз (подтвержден лабораторно): чесотка, осложненная аллергическим контактным дерматитом, СЛК.

Назначено лечение: 0,4% раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле (медифокс). Скабицид рекомендовано втирать в 1-й и 4-й день курса на ночь. Для лечения распространенного аллергического дерматита назначен антигистаминный препарат левоцитеризин по 1 таблетке на ночь курсом до 14 дней. В очаги поражения на коже туловища и конечностей, а также в папулы СЛК в 1-й и 4-й дни курса назначено втирание метилпреднизолона ацепонат с мочевиной (Комфодерм М₂) утром, а на 2-й и 3-й, 5-й и последующие дни — 1 раз перед сном до полного разрешения аллергического дерматита и СЛК. Половой партнерше назначено аналогичное специфическое лечение медифоксом.

Динамика процесса. Разрешение клинических проявлений чесотки, осложненной аллергическим дерматитом, наступило спустя 2 нед после начала специфической и неспецифической терапии. СЛК персистировала долго и разрешилась через 6 нед.

Ошибки, допущенные врачом при ведении больного.

1. У больного был плохо собран анамнез заболевания, не проведен осмотр всего кожного покрова, не изучен эпидемиологический анамнез, вследствие чего не выявлена женщина, контакт с которой мог поддерживать реинвазию.

2. Применение наружно однокомпонентного ТКС мометазона фуроата (элокома) назначено на большую площадь кожи, что противопоказано в связи с возможностью развития системных осложнений.

3. Одновременное назначение антигистаминного препарата дезлоратодина и местно – мометазона фуроата способствовало ослаблению зуда, но не устранению основной причины заболевания. Популяция клещей в коже больного продолжала увеличиваться. Расчесывание кожного покрова способствовало развитию аллергического дерматита, причиной которого был биологический агент — чесоточный клещ Sarcoptesscabiei.

Лечение чесотки, осложненной микробной экземой

Микробная экзема нередко приурочена к местам локализации СКЛ. В этой связи ее лечение при чесотке включает три этапа.

1. Лечение чесотки одним из скабицидов по общепринятой методике.

2. Лечение микробной экземы, разрешение которой нередко сопровождается появлением на ее месте сильно зудящих лентикулярных папул СЛК, чаще множественных.

3. Лечение СЛК по методике, указанной выше.

Микробная экзема при чесотке обычно локализуется на ягодицах и животе. Процесс, как правило, ограниченный. Тактика лечения включает назначение антигистаминных препаратов внутрь (левоцетиризин, хлоропирамина гидрохлорид, клемастин, цетиризин, дезлоратадин и т. д.). Из наружных средств следует отдавать предпочтение трехкомпонентным комбинированным ТКС, содержащим антибиотик и антимикотик. Это обусловлено тем, что аллергизирующее действие Staphylococcus аureus значительно усиливается в условиях микстинфекции с Candida albicans, относящегося к условнопатогенной микрофлоре, которая часто колонизирует кишечник, слизистые оболочки гениталий и полости рта [51]. Не исключен занос ее и в область очагов микробной экземы при указанных локализациях процесса. Мы имеем положительный опыт применения в этом случае бетаметазона дипропионата с гентамицином и клотримазолом (Акридерм ГК) у 12 больных.

В качестве примера приводим редкий случай локализации микробной экземы в области локтя при чесотке.

Больной Р., 61 года, пенсионер. Состоит на диспансерном учете у уролога по поводу аденомы предстательной железы, а у эндокринолога — в связи с сахарным диабетом. Пациента постоянно беспокоит кожный зуд. Проконсультирован дерматологом год назад. Поставлен диагноз — вторичный симптоматический кожный зуд. Назначено лечение: протирание кожи 3% раствором уксусной кислоты и циндол. Два месяца назад клиническая картина заболевания изменилась: появился сильный зуд, усиливающийся в вечернее время. На коже правого локтя появились три «узла», а на коже туловища — мелкие «прыщи». Расчесывание локтя привело к возникновению сплошного очага поражения, покрытого множественными корочками. Обратился к дерматологу по месту жительства. Поставлен диагноз: микробная экзема. Назначено лечение: внутрь антибиотик амоксициллин с клавулановой кислотой (амоксиклав) по 500 тыс. ЕД 2 раза в день курсом 5 дней; клемастин (тавегил) по 1 таблетке на ночь; наружно мазь гидрокортизона ацетат с окситетрациклином (гиоксизон) 2 раза в день на очаг в области локтя и циндол — на остальные участки кожного покрова. Эффекта от лечения не было, и больной по совету соседа обратился за консультативной помощью на кафедру.

Дополнительно к анамнезу установлено, что за 3 нед до активации кожного процесса больной был несколько дней в гостях у дочки. Спал в одной постели с 6-летним внуком, у которого со слов мамы 3 нед назад появились высыпания на коже. Дерматолог поставил диагноз: детская почесуха и назначил соответствующее лечение. Позднее выяснилось, что у мальчика была чесотка. Пролечена вся семья.

Из анамнеза заболевания установлено, что гнойнички в области очага поражения на локте появились после возникновения узлов и их расчесывания, а потом появилось мокнутие.

Данные объективного осмотра больного. Процесс носил распространенный характер. Высыпания локализовались на коже кистей, запястий, стоп, плеч, предплечий, живота, бедер, ягодиц. В первую очередь обращал на себя внимание очаг поражения на правом локте величиной с ладонь взрослого человека (рис. 5, а). Очаг представлен инфильтрацией красного цвета с багровым оттенком, четкими границами и бугристой поверхностью. Мокнутие и корочки отсутствуют в связи с использованием гиоксизона. На разгибательной поверхности правого плеча располагалась эритема, на поверхности которой имелись немногочисленные папулы. При натяжении кожи на локте был хорошо виден интактный чесоточный ход (см. рис. 5, б). На кистях методом дерматоскопии выявлено 11 чесоточных ходов, на стопах — 3 (см. рис. 5, в). На животе, бедрах и ягодицах обнаружено множество фокальных фолликулярных папул диаметром до 3 мм, кровянистых корочек и линейных расчесов.

Рис. 5. Больной Р., 61 год. Чесотка, осложненная микробной экземой, возникшей при расчесывании СЛК: очаг микробной экземы на правом локте с едва визуализируемыми лентикулярными папулами диаметром до 5 мм (СЛК) (а); интактный чесоточный ход на правом локте (б), интактный чесоточный ход в области левой лодыжки (в).

Окончательный диагноз (подтвержден лабораторно): чесотка, осложненная микробной экземой.

Проведено лечение чесотки 20% мазью бензилбензоата: препарат втирали в весь кожный покров, кроме лица и шеи, один раз в день на ночь в 1-й и 4-й день курса. Для лечения микробной экземы внутрь был назначен антигистаминный препарат цетиризина гидрохлорид (парлазин) по 1 таблетке на ночь курсом 10 дней; наружно — бетаметазона дипропионат с гентамицином и клотримазолом (Акридерм ГК) один раз в сутки на ночь. После разрешения инфильтрации стали хорошо видны три лентикулярные папулы диаметром 5—7 мм (СЛК). Акридерм ГК втирали в них до полного разрешения.

Динамика процесса. Клинические проявления чесотки разрешились через неделю, микробная экзема — через 15 дней, СЛК — через 1 мес.

Ошибки, допущенные врачом при ведении больного.

1. Не был собран анамнез заболевания. Пребывание в одной постели с ребенком, страдающим зудящим дерматозом, является настораживающим фактом в плане инфицирования чесоткой.

2. Не обратил внимание на динамику развития очага микробной экземы — сначала появилась СЛК, при расчесывании которой усилилась воспалительная реакция, появились инфильтрация, гнойнички, мокнутие.

Выводы

Опыт работы в системе последипломного профессионального образования и экспертная оценка тактики лечения больных чесоткой по просьбе руководителей медицинских учреждений позволили нам систематизировать ошибки, наиболее часто допускаемые врачами при ведении больных осложненной чесоткой.

1. При чесотке, осложненной вторичной пиодермией и аллергическим дерматитом, следует отдавать предпочтение скабицидам, не требующим интенсивного в

Источник