можно ли пить цитрат магния беременным
Магний и беременность
Как прекрасно, когда зарождается и развивается в утробе новая жизнь. Настоящая гамма эмоций сопровождает нас все ожидание – это и волнение, и счастье, и страх. Однако следует не забывать об ответственности за состояние организма, поэтому задача каждой из нас – обеспечить себя и кроху в животике всем тем, чтобы малыш родился крепким и здоровым, и вся семья была счастлива.
В период ожидания крохи наиболее актуально следующее:
1 Придерживаться режима дня: полноценного сна, прогулок на свежем воздухе, дозировать нагрузки
2 Сбалансированно питаться, что составляет существенную основу для рождения крепкого карапуза. Ограничить потребление поваренной соли, соблюдать рациональный питьевой режим. Кроме того, питание должно быть максимально разнообразным, чтобы обеспечить уже два организма всеми веществами;
3 Носить специальные средства – дородовый бандаж, компрессионный трикотаж для предупреждения венозных расстройств и варикозной болезни вен;
4 При необходимости, определяемой акушером-гинекологом, употреблять дополнительно витамины и минералы.
Магний во время беременности
Среди патологий количества элементов лидирует недостаточность магния (Мg). В РФ это встречается у 81% беременных.
Мg занимает 2-е место (на 1-м калий) по пребыванию в клетке. Всасывание его преимущественно идет в тонком кишечнике. Всасывается 40 – 50 % поступившего с едой элемента.
В больших концентрациях он определяется в костях, мозге, матке, мышцах, но самое крупное – в плаценте, которая синтезирует более полутора сотен белков и гормонов, 70% (!) из который зависимы от Mg. Вот одна из главных составляющих особой потребности беременных в нем.
Таким образом, одно из центральных мест в схеме назначений занимает Мg.
Особая потребность в Мg во время вынашивания ребенка существует не только по причине его роста, но и в силу определённых изменений в нашем теле. Рост массы матки и молочных желез, увеличение количества крови. Повышение альдостерона и высокое количество эстрогенов. Помимо этого, вынашивание карапуза следует рассматривать как перенапряжение вследствие большой, но крайне необходимой нагрузки на материнский организм.
Для чего назначают магний при беременности
Профилактика скачков артериального давления (АД).
Повышение АД (гипертензия) негативно сказывается на течении всей беременности. Повышается воздействие на сосуды и увеличивается тонус мышц, в том числе стенок матки, что вызывает угрозу прерывания. Помимо этого, нарушается нормальный кровоток в плаценте, что угрожает здоровью и жизни будущего ребенка. Со II триместра гипертензия способствует отекам, присутствию белка в моче. Это может повлечь за собой гестозы, преэклампсию и эклампсию – грозным осложнениям, с опасностью преждевременного родоразрешения путем кесарева сечения и опасностью для мамы. Мg помогает поддерживать невысокое давление и избегать таких ситуаций.
Предупреждение гестационного сахарного диабета и ожирения.
Норма употребления Мg обратно пропорциональна вероятности появления диабета. Применение магния при беременности понижает вероятность появления метаболического синдрома. У беременных с диабетом зафиксирован недостаток Мg. Магний – кофактор ряда ключевых ферментов, участвующих в метаболизме глюкозы. Он важен для функционирования инсулин-рецепторов в тканях и требуется для адекватного использования глюкозы и передачи сигналов инсулину. Также эта особенность может препятствовать набору лишнего веса.
Регуляция тонуса матки, профилактика невынашивания и преждевременных родов.
Мышечные клетки стенок матки при недостатке Мg больше сокращаются, нежели расслабляются. Рост ее тонуса ведет к гипоксии плода, невынашиванию или наступлению преждевременных родов.
Магний на ранних сроках может назначаться тем, кто сталкивался с невынашиванием или у кого есть риск с этим столкнуться. При самопроизвольном прерывании могут быть задействованы разные механизмы, соответственно, причин тоже несколько: микротромбоз, падение гормонопродуцирующей роли плаценты, спазм спиральных маточных артерий и другие. Увеличенный тонус матки – дополнительное препятствие для внутриутробного формирования, а болевые ощущения при этом – испытание для женщины.
На поздних неделях, начиная с 37-й, появляется другая причина – объем прогестерона падает, что позволяет гипомагниемии, вызванной эндогенным альдостероном, побуждать матку к тонусу.
Регуляция тонуса сердца и сосудов.
Спазмированный миокард сжимает сосуды, проходящие в его толще, что ведет к недостаточному поступлению кислорода к плаценте и, соответственно, к малышу. Акушеры-гинекологи называют такое состояние гипоксией. Это ишемия мозга крохи, вызванная кислородным голоданием. Mg снижает повреждение клеток мозга, препятствуя этому процессу.
Для нормализации передачи нервных импульсов, помощи со стрессом и раздражительностью.
Ферменты, зависящие от Мg и его свободные ионы отвечают за фазу покоя во время передачи нервных импульсов, а также, регулируют синтез медиаторов нашего реагирования на стресс (адреналина и норадреналина). Стресс и метаболизм Мg взаимозависимы: при адекватном снабжении клеток нашим микроэлементом отрицательные эффекты адреналина удаётся снизить, в результате чего повышается устойчивость к стрессу. Прием магния при беременности формирует стрессоустойчивость и спокойный эмоциональный фон.
Предупреждение фетоплацентарной недостаточности.
Самая большая концентрация Мg из всех мягких тканей находится в плаценте. Именно там синтезируется огромное число различных гормонов и белков. Гипомагниемия способна нарушать роль плаценты, что грозит недостаточным питанием будущего малыша.
Предупреждение задержки темпов развития плода.
Можно принимать магний при беременности с целью предотвращения вероятности замедления темпов физического развития (гипотрофии) плода в связи с пониженной передачей микроэлемента из-за сбоя в циркулирующей плазме и потребности белкового синтеза. Помимо этого, гипомагниемия приводит к усилению трансмембранного обмена и нарушению энергетического обмена.
Снижение риска синдрома внезапной детской смерти, а также отдаленных последствий.
В виде усиления риска развития сахарного диабета у крохи, метаболического синдрома во взрослой жизни.
Предостережение от возникновения генетических дефектов.
Mg участвует в синтезе ДНК, поэтому его низкий уровень в крови матери может нарушить стабильность этой молекулы, привести к множественным порокам.
Снижение интенсивности образования растяжек.
Поскольку Mg влияет на состояние соединительной ткани. В фазе интенсивного роста окружностей тела, его недостаток нарушает процесс формирования соединительной ткани. Все это проявляется в гипермобильности кожных покровов и может стать причиной растяжек в период роста размера груди, увеличения размеров матки. Отмечается, что женщины с гипомагниемией в родах подвержены более частым разрывам промежности.
До какого срока принимать магний при беременности
Это решается в каждом случае индивидуально с врачом, учитывая многообразие факторов. Так, например, иногда снижение ионов Мg ниже нормы рассматривают как критерий начала несвоевременной родовой деятельности. В других случаях его назначение отменяют чуть раньше, чтобы не помешать сократительной способности матки при родах.
Как принимать магний при беременности
1. Обратите внимание на магнийсодержание продукты и старайтесь ежедневно их придерживаться.
Норма Мg для обычных людей около 400, максимально – до 800 мг/сут. При идеальном функционировании ЖКТ, нормофлоре кишечника, и отсутствии изменений генома, связанных с расстройствами обмена Мg, суточную норму возможно обеспечить хорошо подобранным питанием.
2. Посоветоветуйтесь с врачом насчет магнийсодержащих препаратов, не запрещенных у беременных.
Как пить магний при беременности
Норма потребления высчитывается по формуле:
5 мг/кг/сут.
Некоторым людям прописано значительно больше его поступления из-за превышения потерь.
У беременных, а также тех, кто кормит детей грудью, эта норма повышена до 10-15 мг/кг/сут; то есть, если
женщина, вынашивающая ребенка, весит 65кг, ее суточная норма будет в интервале 650-975 мг.
Если дефицит Мg точно диагностирован специалистом, то потребность также 10-15 мг/кг/сут.
Можно ли принимать магний при беременности
Магнийсодержащие средства давно зарекомендовали себя одним из центральных звеньев пунктов ведения беременности из-за многообразия положительных эффектов.
Какой магний пить при беременности
Препараты магния при беременности
Препаратом выбора с доказанным механизмом действия является лекарственное средство немецкого производства Магнерот®. Он также включает в себя оротовую кислоту (витамин В13), свойственную нам (находится в составе грудного молока и всех молочных изделиях), и участвует в обменных реакциях, помогает лучшему всасыванию и росту эффективности Мg. Магнерот® рекомендован для:
Дистрибьютор в РФ и организация, принимающая претензии потребителей:
Если Вам стало известно о побочном действии при использовании лекарственного препарата «Верваг Фарма» или о претензии к качеству, пожалуйста, сообщите нам эту информацию по электронной почте: adr@woerwagpharma.ru
ООО «Верваг Фарма» использует файлы cookies для анализа пользования сайтом, подбора для вас релевантного контента и рекламы, персонализации сайта. Дополнительную информацию о файлах cookies можно найти в Политике ООО «Верваг Фарма» в отношении файлов cookies и в Официальном уведомлении. Нажав «Согласен» или оставаясь на сайте, вы разрешаете использовать файлы cookies на этом сайте. Если вы не согласны с тем, чтобы ООО «Верваг Фарма» использовало файлы cookies, вы можете соответствующим образом установить настройки вашего браузера или покинуть сайт.
Магнезиальная терапия в акушерстве: приоритет доказательств и дифференцированного подхода к выбору препарата магния [d]
О.А. Громова
Российский сателлитный центр института Микроэлементов ЮНЕСКО, Москва
За более чем столетний опыт применения препаратов магния в акушерстве основными причинами для назначения были и остаются невынашивание беременности и эклампсия. Говоря о применении магния при беременности не следует смешивать две проблемы – применение магния как токолитика в виде сульфата магния, хлорида магния в растворах для в/в инфузий с целью купирования ургентных ситуаций и профилактическое применение магния (перорально) для нутрициальной поддержки и рационального питания. Вряд ли можно оспаривать тот факт, что рациональное, сбалансированное питание составляет существенную основу для вынашивания здорового плода и рождения здорового ребенка. Одновременно с этим остаются чрезвычайно важными вопросы демедикации – основное направление ведения физиологической беременности. Следует помнить, что препараты магния для приёма внутрь у беременной должны лишь гармонично дополнять пищевые продукты, а не заменять их.
Современный стиль жизни включающий, как правило, высокие уровни стресса, нерациональная диета и наличие в диете большинства людей искусственных продуктов питания и напитков создали проблему хронического дефицита магния, в том числе и у беременных женщин. Упрощенное понимание фармакологии субстанций магния привело к широкомасштабным попыткам применения неорганических форм магния для компенсации дефицита этого элемента. Однако, как показали фармакокинетические исследования, неорганические формы магния (оксид, сульфат, хлорид и др.) характеризуются низкой биоусвояемостью и побочными эффектами [1,2].
Поэтому, актуальны исследования терапевтических применений органических форм магния.
Анализ исследований, соответствующих высоким требованиям доказательной медицины в отношении использования препаратов магния у беременных, был опубликован в 2002 г в базе данных Cochrane в виде аналитического обзора «Interventions for leg cramps in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1.», проведенного Young GL и Jewell D. [4] В него вошли данные пяти исследований, включавших 352 беременные женщины, которых на момент включения в исследование беспокоили судороги ног и которые применяли разнообразные медикаментозные средства, в частности сравнивалась эффективность и безопасность применения у беременных (срок беременности от 22 до 36 недель) страдающих судорогами икроножных мышц двух органических солей магния – цитрата и лактата магния с плацебо в виде сорбитола, фруктозы и декстрозы (Dahle, 1995) [5]. В исследовании достоверно показан положительный эффект применения цитрата магния и лактата магния на клинические симптомы (с помощью вопросника: длительность и частота судорог) и оценивались сывороточные уровни магния (атомная абсорбционная спектрофотометрия). В результате трехнедельной терапии получено доказательство, что магний в виде органических солей лактата магния и цитрата магния с высокой достоверностью и статистической значимостью может уменьшить и полностью купировать судороги икроножных мышц у беременных (цитрат магния и лактат магния имели преимущество перед плацебо p=0,0002). Также был показан хороший уровень безопасности применения лактата магния и цитрата магния у беременных.
Учитывалось, что дефицит магния может проявляться в виде так называемых непосредственных проявлений дефицита (судороги, ком в горле, мышечные подергивания) и отдаленных, преимущественно обменных нарушений.
Отдаленные, преимущественно обменные, нарушения. В первую очередь, они формируются под воздействием гипомагниемии в различных органах, биологических жидкостях и тканях. Происходит патологическая компартментализации (отделение, отсечение) элементов. Например, кальцификация плаценты (так называемый феномен старения плаценты), кальцификация суставов, связочного аппарата; старение кости, кальцификация атеросклеротических бляшек аорты и других сосудистых образований. Причем этот процесс потенцируется дефицитом пиридоксина, витамина В12, фолатов. Нередко встречается камнеобразование в желчных путях, в почках и мочевом пузыре, а также накопление токсичных элементов: Ni, Pb, Cd, Be, Al. К отдаленным последствиям дефицита магния относится развитие во время беременности артериальной гипертонии, в частности, у женщин с гиперальдостеронизмом. При дефиците магния во время беременности возрастает риск формирования инсулинорезистентности, диабета [2].
Общеприняты следующие рекомендации женщинам, которых беспокоят судороги икроножных мышц, особенно во время беременности.
Как было уже сказано выше, пероральная терапия препаратами органического магния (цитратом магния и лактатом магния) безопасна и эффективна при беременности. В связи с этим, терапия такими препаратами как Магне В6 (комбинация лактата магния и пиридоксина) и Магне В6 Форте приобрела особое значение во время беременности и в предродовом периоде.
Магний участвует в формировании более 500 ферментов, в том числе ферментов регулирующих каскад синтеза АТФ. Более 100 белков магнийсодержащих белков обнаружено в плаценте[6]. Mагний участвует в передаче генетической информации через продуцирование ДНК и РНК нуклеотидов.
Внутримышечное введение некоторых препаратов магния, столь широко распространенное в России, не применяется в развитых странах по этическим соображениям из-за выраженной болезненности в месте введения, реальной угрозе абсцедирования. Парентеральная магнезиотерапия показана лишь в ургентных ситуациях магниевого дефицита. Обычная доза составляет 100 мг/час внутривенно капельно или с помощью автоматических шприцев в течение 4-6 часов в сутки. При эклампсии, допустимо медленное внутривенное введение 25% магния сульфата в дозе 10-20 мл. Быстрое введение магния чревато гипермагнезиемией. Парентеральная магнезиотерапия, при острой необходимости, должна проводиться лишь в стационарных условиях [7].
Максимальный лечебный эффект коррекции дефицита магния достигается при использовании потенцированных органических форм магния внутрь: Магне В6 (таблетированная и питьевая формы), Магне В6 Форте (магния цитрат с пиридоксином) и др. Если применить данные обзора библиотеки Кокрейна Young GL и Jewell D. Interventions for leg cramps in pregnancy, Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, к существующим в РФ препаратам добавляется магний лактат, который содержится в препарате Магне В6 [11]. 1 ммоль магния соответствует 238 мг соли магния лактата. В одной таблетке Магне В6 содержится 1,97 ммоль магния. Следует отметить, что такая дозировка (6-7 таб Магне В6 или 3 табл Магне В6 Форте) нужны только в самом начале терапии судорог у беременных (1-2 недели). Уже со 2-3 недели дозу магния можно понизить до 5-7,5 ммоль (3-4 таблетки Магне В6 или на 1-2 таб Магне В6 Форте). Содержание элементного магния в безводном цитрате магния составляет 162 мг на 1 г соли, в 1 таб Магне В6 Форте содержится 100 мг магния.
Цитрат магния также используется для профилактики судорог в икроножных мышцах у беременных [11,12]. Высокая безопасность и эффективность сверхвысоких доз цитрата магния как слабительного позволяет использовать его при колоноскопии беременных. По соображениям безопасности только немногие субстанции могут использоваться для подготовки к колоноскопии в период беременности [13].
Биодоступность неорганических солей магния не превышает 5%, остальная часть магниевой неорганической соли попадает в толстый кишечник, где будучи осмотически активной субстанцией, сульфат магния, оксид магния «тянут на себя воду», в результате увеличивается кишечный транзит и резко ускоряется опорожнение кишечника.
Данные относительно применения органических солей магния (в частности цитрата магния и пиридоксина) касаются доказательных исследований в области применения магниевых препаратов для профилактики и лечения оксалатурии и уратурии у беременных. Ионы Mg 2+ поддерживают осмотический баланс: введение солей магния действует по типу слабого осмотического диуретика и дает отчетливый мочегонный эффект. При длительной терапии цитратом магния (200-250 мг солей в день, в пересчете на препарат Магне В6 Форте – 2 таб/сут) доля рецидивов камнеобразования у пациентов с оксалатными камнями снижается на 90% [14]. Терапевтическое применения магния для лечения оксалатных камней целесообразно сочетать терапией пиридоксином, который независимо от магния понижает уровни оксалатов в организме [3]. Несмотря на то, что опубликовано всего несколько исследований по применениям цитрата магния в акушерстве, данная органическая форма магния имеет очень большие перспективы применения в данной области. В первую очередь это связано с явной нефрологической направленностью препарата Магне В6 Форте на основе цитрата магния. Поэтому открывается перспектива использования цитрата магния при нефропатии беременных, гестозах, при отечной форме предменструального синдрома, а также для целевой терапии оксалатурии и уратурии во время берменности.
Описано, что в отдельных случаях из практики, применения цитрата магния даже спасает жизнь беременной и плода. Например, беременной 33 лет с синдромом Гительмана (врожденная тубулопатия, характеризующаяся гипокалиемией, гипомагнеземией, метаболическим алкалозом и гипокальциурией) был назначен цитрат магния в смеси с хлоридом калия. После назначения синдром был скомпенсирован и беременность разрешилась нормальными родами в срок [15].
Пероральный прием цитрата магния вызвает значительное снижение интактного паратгормона (iPTH) в сыворотке крови (р
Клинические и биохимические аспекты применения препаратов магния в акушерстве
Магний важен для стабилизации ДНК в процессах митоза и мейоза, что способствует предотвращению формирования генетических пороков развития. Такие специфические белки нервной ткани, как глиофибриллярный кислый протеин (GFAP), нейронспецифическая енолаза (NSE) являются магнийсодержащими. В частности, NSE – гликолитический цитоплазматический фермент дифференцированных нейронов, катализирующий превращение 2-фосфоглицерата в фосфоенолпируват, представляет собой димерный металлактивирующий белок, который связывается фермент-субстратным комплексом и индуцирует катализ. Данная реакция происходит в присутствии иона магния. Таким образом, магний необходим для катализа и для стабилизации димера. Показано, что магний связывается со всеми формами белка S100, хотя установлено, что сродство белка S100 к кальцию в присутствии магния и калия становится ниже. Для других нейроспецифических белков магний является кофактором. Таким образом, магний может выступать в качестве нейропротектора и играет важную роль в регуляции проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), нередко сопутствующего патологии беременности и играющей важную роль в развитии неблагоприятных исходов в перинатологии.
Магний также модулирует ряд биохимических реакций, играющих роль в патогенезе различных заболеваний и состояний. Так, нормализация процессов синтеза оксида азота способствует предотвращению развития дисфункции эндотелия и ее последствий – гестоза, плацентарной недостаточности(ПН), преждевременных родов(ПР). Следовательно, можно утверждать, что биохимическая активность соединений магния способствует профилактике основных акушерских осложнений, таких, как гестоз (преэклампсия), плацентарная недостаточность, преждевременные роды.
Хотя магний и определяется в высоких концентрациях в сравнении с другими органами и тканями в мозге, матке, миокарде, мышцах, наибольшее его содержание – в плаценте. Магний важен для функции многих органов, но в большей степени – именно для плаценты. Хорошо известно, что плацента синтезирует более 150 белков и гормонов и 70% из них являются магнийзависимыми. Это является одной из основных причин повышенной потребности в магнии у беременных женщин.
Беременность сопровождается прогрессивным снижением уровня магния как в сыворотке крови, так в тканях, в связи с высоким его потреблением на пластические и энергетические процессы и повышением ренальной экскреции почти на 25%. Такой «физиологический» дефицит магния во время беременности в отсутствие адекватной нутриентной дотации может повышать риск ранних и поздних выкидышей, преждевременных родов, вследствие повышения контрактильной активности миометрия, преэклампсии (гестоза), приводить к задержке внутриутробного роста плода, эмбриональным отекам, уродствам плода, дискоординации родовой деятельности, рождению детей с низкой массой тела.
Клинически дефицит магния проявляется множеством симптомов и синдромов:
Наличие общих проявлений дефицита магния, которые нередко имеют место при беременности, подтверждает тот факт, что во время беременности обостряются все хронические дефициты и заболевания. В частности, речь идет о снижении эластичности суставов и связочного аппарата, разрушении костей (остеомаляции как следствии нарушения процессов депонирования кальция ). Другими проявлениями дефицита магния у беременных могут быть камнеобразование в желчных путях и почках; формирование инсулинорезистентности, гипертензии (СД, АГ); гиперкоагуляция – склонность к тромбообразованию. Магний повышает устойчивость тканей плода к гипоксии во время родов. Известно, что на фоне магнезиетерапии снижается риск кровоизлияний в ткань головного мозга у ребенка путем реализации механизма энергетической поддержки клеток ЦНС.
В патогенезе акушерско-гинекологической патологии также важен пиридоксин (витамин B6). Пириоксин является фармакокинетическим и фармакодинамическим синергистом магния и омега-3 полиненасыщенных жирных кислот. Витамин В6 участвует в реакциях трансаминирования, дезаминирования и декарбоксилирования аминокислот; превращениях триптофана, серосодержащих, окси-аминокислот и др.; регулирует уровень глюкозы в крови, нормализует работу щитовидной железы, надпочечников и половых желез, улучшает обмен веществ в нервной ткани, благотворно влияет на функции нервной системы, печени, участвует в кроветворении. Наибольшие концентрации витамина обнаруживаются в печени, почках и миокарде. Он модулирует процессы тромбообразования и способствует предупреждению развития атеросклероза. Пиридоксин – один из самых «важных» витаминов при беременности, потребность в нем возрастает на 30%.
В клинической практике дефицит витамина B6 чаще обусловлен ятрогенными причинами. В частности, имеются данные о том, что прием гормональных эстрогенсодержащих препаратов способствует активному выведению витамина B6 из организма, а также о способности ряда широко применяемых лекарственных средств подавлять обмен пиридоксина в организме. Этому также способствует значительная физическая нагрузка и беременность. Другими факторами, усиливающими элиминацию пиридоксина, признаны длительный избыток в составе потребляемой пищи белков, содержащих значительные количества триптофана, метионина, цистеина, кишечные инфекции и гепатиты. Витамин B6 играет важную роль в патогенезе различных симптомов и заболеваний, таких, как рвота у беременных, гестоз (отечный синдром, гипертензивный синдром, протеинурический синдром), ГСД, гипергомоцистеинемия и ее последствия, а также нарушения транспорта и метаболизма полиненасыщенных жирных кислот. Дефицит В6-зависимого фермента цистатионин бета-синтетазы (ген CBS) вызывает гомоцистинурию, сопровождающуюся замедлением физического и умственного развития, тяжелой миопией, нарушениями скелета (чрезвычайно высокий рост и длина конечностей) и тромбоэмболией.
Низкий уровень витамина В6 в плазме ассоциируется с повышенным риском венозной тромбоэмболии, независимо от уровня гомоцистеина плазмы. Поэтому восполнение дефицита пиридоксина также показано для стабилизации эндотелия, профилактики акушерских осложнений и подготовки к родам в целом.
Преждевременные роды (ПР). Одна из важнейших проблем современного акушерства (роды, наступившие при сроке от 22 до 37 нед., при этом масса тела плода составляет от 500 до 2499 г). Согласно определения ВОЗ различают спонтанные преждевременные роды с регулярной родовой деятельностью при целом плодном пузыре (40-50%) и протекающие без регулярной родовой активности при излитии околоплодных вод (20-40%)
Спонтанные преждевременные роды составляют 70-80% от общего количества преждевременных родов, в то время как 20-30% преждевременных родов
провоцируется по медицинским показаниям со стороны матери (тяжелые экстрагенитальные заболевания с декомпенсацией, угрожающие жизни женщины), либо плода (внутриутробная гибель, прогрессирующее ухудшение состояния, неизлечимые и несовместимые с жизнью пороки развития). Самой эффективной тактикой борьбы с преждевременными родами является своевременная транспортировка женщины в специализированный стационар и неотложное применение токолитиков (β-миметические агенты, ингибиторы циклооксигеназы, блокаторы кальциевых каналов, доноры оксида азота, спирт, антагонисты рецепторов окситоцина), прием кортикостероидов, а также терапия сульфатом магния.
Преэклампсия, эклампсия. Преэклампсия является синдромом, специфичным для беременности, который обычно возникает после 20-й недели. Ведущую роль в патогенезе гестоза занимают сосудистые расстройства, такие как ангиоспазм, нарушения состояния и проницаемости сосудистой стенки, изменение реологических свойств крови и микроциркуляции. К числу факторов риска развития гестоза относятся первая беременность, возраст младше 20 и старше 40 лет, хронический активный гепатит, хронические заболевания почек, сахарный диабет, сосудистые патологии, ожирение, тромбофилии, антифосфолипидный синдром, гестоз в анамнезе. Известно, что многоплодная беременность, наблюдаемая у 16% беременных, повышает риск развития гестоза в 4 раза. Нередко выявляется семейный анамнез возникновения гестоза, указывающий на наличие генетических факторов. Наконец, у 50% беременных с гестозом имеются сосудистые заболевания.
Критериями диагностики преэклампсии (гестоза) являются систолическое давление выше 140 мм рт. ст., диастолическое – выше 90 мм рт. ст. после 20-й недели беременности, если ранее у женщины были нормальные показатели АД. Другим критерием является протеинурия, определяемая как экскреция 0,3 г белка или более в 24-часовой моче.
Преэклампсия считается тяжелой, если наблюдается один или больше из следующих симптомов:
Эклампсия – самое опасное осложнение беременности, соответствующее пиковым значениям дефицита магния: максимально уровень магния при эклампсии может снизиться в 9 раз. Летальность очень высока, она достигает 10%, и ежегодно десятки тысяч беременных умирают от эклампсии. Эклампсия – драматичное и быстроразвивающееся последствие дефицита магния у беременных. Вот почему препаратами выбора остаются препараты магния.
Следует помнить, что гестоз всегда ассоциирован с гиперкоагуляцией, которая может сопровождаться низким уровнем тромбоцитов (HELLP-синдром: гемолиз (Hemolysis): повышением уровня ферментов печени (EL – elevated liver enzymes); низким количеством тромбоцитов (LP – low platelet count). С развитием преэклампсии в эклампсию могут наблюдаться судороги.
Лечение артериальной гипертонии беременных в Австрии проводится главным образом такими препаратами, как лабеталол, гидралазин, нифедипин. Для профилактики судорог следует болюсно вводить сульфат магния 4 мг в течение 15-30 мин. и 2 г/ч в качестве поддерживающей дозы. Так как при использовании неорганических солей магния существует риск передозировки, необходимо использовать глюконат кальция в качестве антидота. При тяжелой преэклампсии также назначается сульфат магния, вместе с антигипотензивными средствами (терапевтический диапазон – от 4,8 до 8,4 мг/дл в сыворотке крови; продолжительность терапии – до 24-48 ч после родов).
Помимо указанных средств, для снижения уровня артериального давления при тяжелой артериальной гипертензии в период беременности, применяется метилдопа.
Родоразрешение остается на сегодняшний день самым эффективным лечением преэклампсии, эклампсии.
Привычное невынашивание беременности. Привычное невынашивание беременности часто связано с гиперандрогенией и дисфункцией щитовидной железы, диабетом, истмикоцервикальной недостаточностью, антифосфолипидным синдромом, анти-ХГЧ-сенсибилизацией (ХГЧ – хорионический гонадотропин человека), иммунологическими факторами (антиспермальные, антинуклеарные антитела), пороками развития матки, а также тромбофилией (более 50%) и другими факторами. Позитивная роль магния при привычном невынашивании состоит в том, что он блокирует медленные кальциевые каналы на мембранах клеток, что создает и поддерживает в клетке потенциал покоя, необходимый для спазмолитического действия, расслабления повышенного тонуса матки. Магний также реализует антитромботический эффект за счет активации синтеза простациклина, подавления тромбоксана А2, стабилизации фибринолиза и угнетения выброса катехоламинов из депо. В результате улучшается перфузия тканей, в том числе формирующейся плаценты, улучшается питание плода.
Преимущества и недостатки сульфата магния. Сульфат магния используется в качестве токолитика уже более пятидесяти лет. В настоящее время ведутся научные дискуссии о целях и необходимости использования сульфата магния в контроле преждевременных родов. Хотя авторы Кокрейновского систематического обзора не представили достаточных доказательств клинически значимого токолитического действия сульфата магния, другие эксперты находят его применение необходимым. При этом главным преимуществом токолитической терапии сульфатом магния при преждевременных родах является краткое продление беременности, которое делает возможной антенатальную кортикостероидную терапию с целью созревания плода.
Дозировка для достижения токолитического действия составляет 4-6 г сульфата магния в течение 15-30 мин. в качестве нагрузочной дозы и 2 г/ч – в качестве поддерживающей дозы.
Токсичность при сывороточном уровне ниже 10 мг/дл встречается редко. Верхняя граница применения токолитической терапии – 34-36-я недели беременности. В нашей практике начало токолитической терапии приходится на 25-ю неделю беременности, но не раньше.
Параллельное использование более одного токолитического средства следует проводить с осторожностью из-за повышенного риска развития серьезных побочных эффектов. Противопоказаниями для токолитической терапии являются внутриутробная гибель плода, смертельные аномалии плода, тяжелая преэклампсия или эклампсия (за исключением терапии препаратами магния), кровоизлияние у матери с гемодинамической нестабильностью, внутриамниотическая инфекция, а также противопоказания к токолитическим препаратам у матери.
В последние годы появились новые данные о нейропротекторном влиянии при внутриутробном воздействии сульфата магния. Так, магний способен уменьшать индуцированное ишемией повреждение клеток мозга плода. Клиническое испытание по модели «случай-контроль» на новорожденных сильно пониженным весом показало значительно меньшую вероятность развития детского церебрального паралича (ДЦП) при приеме матерью сульфата магния.
Этот механизм еще не очень хорошо изучен, но потенциальное нейропротекторное влияние включает в себя антиоксидантное действие, уменьшение числа провоспалительных цитокинов, блокирование глутаматактивируемых кальциевых каналов, стабилизацию мембран, увеличение мозгового кровотока и предотвращение значительных колебаний артериального давления. Метаанализ, проведенный Кокрейновским обществом, дал очевидные результаты. Пять исследований (с участием в общей сложности 6145 детей) были включены в данный анализ. Антенатальная терапия сульфатом магния, проводимая женщинам с высоким риском преждевременных родов, значительно снизила риск развития ДЦП у детей. Также было зафиксировано значительное снижение частоты развития ишемии. Таким образом, была подтверждена нейропротективная роль сульфата магния.
Побочные эффекты воздействия сульфата магния на плод заключаются в незначительном снижении и вариабельности базовой частоты сердечных сокращений плода. Это происходит, поскольку сульфат магний свободно проникает через плаценту. При мониторинге магниевой терапии следует наблюдать за коленным рефлексом; частота дыхания должна превышать 12 вдохов в минуту, диурез – 100 мл/4 ч. Вывод:
для использования сульфата магния определены противопоказания: его не следует назначать пациентам с миастенией, риском инфаркта и нарушенной функцией почек.
Принимая во внимание эти факты, оправданно делать выбор в пользу органических солей магния (цитрат магния) с целью своевременного восполнения дефицита магния у беременных женщин. Это способствует предупреждению развития спонтанного невынашивания беременности. Соответственно, снижается вероятность назначения токолитической терапии сульфатом магния.
Новейшие системы доставки лекарственных средств весьма сложны. Более сложные современные препараты влекут за собой повышенный риск для пациента в случае их неправильного использования.
В качестве примеров неверной дозировки можно привести три случая, произошедшие в Австрии: сульфат магния был введен в 10-кратном количестве по сравнению с предписанным, окситоцин – в трехкратном, а инсулин – в десятикратном (4,2 мл вместо 42 IE). Как можно минимизировать такие ошибки? Использовать стандартные протоколы, проводить независимую двойную проверку, пользоваться подручными справочными материалами и мониторировать состояние пациента. Симптомами гипермагнеземии являются двоение глазах, приливы жара к лицу, головная боль и тошнота, заторможенная речь, снижение артериального давления (возможен коллапс), удлинение интервалов QT и расширение комплекса QRS на ЭКГ. Все признаки гипермагнеземии связаны с неорганическими солями магния и относятся только к внутривенному введению сульфата магния. Они не имеют никакого отношения к пероральным формам магния, представляющим собой органические соли (цитрат магния).
Преимущества цитрата магния. Так как использование сульфата магния признано эффективным при преэклампсии\эклампсии, но требующим высокой степени контроля дозы из-за возможности развития гипермагнезиемии и обусловленных ею серьезных осложнений, для превентивного восполнения магниевого дефицита оправданно применять органические соли магния. Они обладают многофакторным действием на различные звенья патогенеза заболеваний женской репродуктивной системы, вместе с тем, на порядок более безопасны и комплаентны, нежели сульфат магния. При выборе препарата для перорального восполнения дефицита магния оправданно отдавать предпочтение цитрату магния. Цитрат магния – одна из органических солей, используемых в качестве активного действующего вещества в современных пероральных магнийсодержащих препаратах. Цитрат магния характеризуется рядом существенных преимуществ в сравнении с лактатом магния, а также с неорганическими солями магния (оксид магния, сульфат магния, хлорид магния). С одной стороны, известно, что анион, соединенный с магнием, влияет на процесс его биоусвоения, обуславливая тем самым различия в фармакодинамике.
Соединения магния различаются по растворимости и, соответственно, по биодоступности. Например, оксид магния практически нерастворим в воде. Цитрат магния, напротив, обладает одним из самых высоких показателей растворимости среди органических и неорганических солей магния: при температуре 20-25° С массовая доля безводного цитрата магния достигает 55% (т.е. 55 г. цитрата магния могут быть полностью растворены в 45 мл воды). С другой стороны, также известно, что цитрат является центральным звеном в цикле Кребса и необходим для синтеза АТФ и энергетического обмена в митохондриях (другое название цикла Кребса – цитратный цикл). При этом метаболизм цитрата предусматривает утилизацию в углекислый газ и воду, что делает его идеальным переносчиком магния внутрь клеток.
Перспективы применения Магне В6. В резолюции, принятой Международным Экспертным Советом “ Дефицит магния в акушерстве и гинекологии ”, приуроченным к XVIII Всемирному Конгрессу “ Контраверсии в Акушесртве, Гинекологии и Бесплодии ”, прошедшему в Вене указаны критерии, которым должны отвечать современные препараты магния, что особенно важно в акушерской практике, когда от качества препарата зависит не только здоровье матери, но и плода. Данными критериями являются: