можно ли при кератите носить линзы
Профилактика кератита при использовании контактных линз
Контактными линзами сейчас никого не удивишь. Одноразовые, многоразовые, мягкие и жесткие, длительного ношения, для коррекции зрения и декоративные – эти крохотные полусферы из пластика уже давно и прочно заняли свое место на аптечных полках и полочках ванной. Однако, не стоит относиться к контактным линзам легкомысленно. Если использовать их неправильно, они могут привести к развитию кератита. Это воспаление роговицы – прозрачной наружной оболочки глаза, которая как раз и контактирует с внутренней поверхностью линзы.
Кератит
Кератит вызывают самые разные причины.
Бактериальный кератит
Этот вид кератита вызывается активностью золотистого стафилококка или синегнойной ной палочки. Бактерии попадают на роговицу с кожи или из воды, если линза недостаточно очищена или взята грязными руками. Другие факторы риска бактериального кератита:
Такой вид кератита требует тщательной диагностики лечения каплями содержащими антибиотики и специальными гелями, защищающими роговицу.
Паразитарный кератит
Этот вид кератита наиболее распространен среди тех, кто носит контактные линзы. Он вызывается одноклеточным паразитом амебой Acanthamoeba, которая может обитать в некипяченой водопроводной воде. В глаз амеба попадает, если линзы хранятся в контейнерах с добавлением воды из-под крана, а также при купании в грязных водоемах и бассейнах, особенно подогретых. Амебный кератит – очень тяжелое заболевание глаз, которое без срочного и серьезного лечения может привести к слепоте.
Вирусный кератит
В большинстве случаев вирусный кератит вызывается вирусом простого герпеса. Как правило, заражение глаза происходит при попадании на контактную линзу содержимого герпетических пузырьков со слизистых губ или рта. Обычно это случается, если линзы берут не вымытыми руками.
Герпетический кератит протекает очень тяжело и может рецидивировать: на слизистой оболочке образуются глубокие язвы, проникающие в глубокие слои роговицы, иногда развивается глубокое бельмо.
Грибковый кератит
Использование контактных линз повышает вероятность развития грибкового кератита. Это может произойти при травмировании глаза, при попадании под линзу мелких частичек растений или почвы. Люди, у которых снижен иммунитет, рискуют еще больше. Чаще всего подобную разновидность кератита вызывают грибки семейств Aspergillus и Candida. Грибковый кератит может поражать глубоки слои роговицы и приводить к образованию бельма. Его диагностика и лечение довольно трудны и часто приводят к ошибкам лечения.
Профилактика
Чтобы избежать риска при использовании контактных линз:
Анализ крови на антитела к короновирусу
Вакцинация препаратом «М-М-P II»
Для профилактики кори, паротита и краснухи. Сохранение уровня антител в крови более 11 лет.
Ликвидация любых аномалий зубов, восстановление эстетики и полноценных функций
Вакцинация детей «Инфанрикс Гекса»
От дифтерии, столбняка, коклюша, гепатита В и полиомиелита
Акантамебный кератит — инфекция большого риска
01 Июн Акантамебный кератит — инфекция большого риска
В мире более 140 млн. человек носят контактные линзы (КЛ) из них в РФ — около 5 млн. только 3% всех носителей КЛ соблюдают правила пользования КЛ. Длительное применение и традиционных и одноразовых линз сопровождается 5-10 кратным увеличением риска инфекций.
Так при оставлении КЛ на ночь, риск возникновения кератита возрастает в 10-15 раз. При тестировании антибактериальной активности многофункциональных растворов, используемых при хранении и очистки КЛ, это свойство изучают только в отношении пяти микроорганизмов (spinonas aeruginosa, staphylococcus aureus,serratid marcescens candida albicans,fusaiium solan). Многие функциональные растворы активны в отношении самой акантамебы, но не воздействуют на ее цисты.
Акантамебный кератит (АК) до широкого распространения контактных линз встречался крайне редко.
Первый случай АК был зарегистрирован в Южном Техасе (США) в 1973 году у фермера, после промывания водопроводной водой травмированного глаза.
Акантамебы — широко распространенное простейшее, обнаруживаемое в водопроводной и бутилированной, речной и морской воде, стоячих водоемах, ваннах — джакузи, хлорированной воде бассейнов, почвы и воздуха. Существует в 2-х формах: трофозит и циста.
Трофозит при контакте с токсичными веществами, неблагоприятными окружающими условиями пребывания переходит в цисту. Циста устойчива к высыханию, охлаждению, хлорированию, антибиотикам, антистатикам в стандартных концентрациях, остается жизнеспособна в воде при температуре +4 в течении 24 лет и сохраняет свою вирулентность. Единственным способом инактивации акантамебы, без перехода ее в цисту является кипячение, т.е. при создании анаэробных условий. существует до 9 видов акантамеб, выявляют поражения обусловленные несколькими видами акантамеб.
В норме человек обладает высокой резистентностью к акантамебной инфекции. К факторам риска внедрения акантамебы в роговицу относят микротравмы ее эпителия и контакт с загрязненными источниками окружающей среды.
Акантамеба вызывает деструкцию эпителия и стромы роговицы. Считается, что именно разрушение стромы различными ферментами приводит к образованию характерного для акантамебного кератита, инфильтрата в виде кольца. Причина сильного болевого синдрома заключается во внедрении трофозита (одна из форм существования акантамебы) в периневральные пространства роговицы. Вторично может появляться воспаление склеры. На поверхностях акантамеб, могут появляться продукты распада бактерий, обнаруживаемых на любых поверхностях включая внутривенные катетеры, контактные линзы.
Акантамебный кератит следует заподозрить у любого пациента, пользующегося контактными линзами и пренебрегающего правилами ношения и ухода, с механической травмой роговицы, химическими или термическими ожогами,нарушением целостности эпителия, осложненными воздействием некипяченой воды или почвы. Заболевание носит односторонний характер (резко билатеральный), с выраженным болевым синдромом, слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом, затуманиванием зрения.
В клинической картине особенно обращает на себя внимание грубые складки- десцеметовой оболочки, веерообразно расходящиеся от зоны инфильтрата, наличие «ветвистых» инфильтратов расположенных вдоль роговичных нервов в передних отделах стромы преципитаты на эндотелии. Характерны кольцевидные стромальные инфильтраты роговицы. Следует отметить отсутствие неоваскуляризации. При вовлечении склеры образуются склеральные узелки. Характерно длительное хроническое течение, не свойственно спонтанное заживление. АК осложняется вторичной бактериальной, герпес вирусной и грибковыми инфекциями.
В зависимости от глубины поражения роговицы различают 5 стадий акантамебного кератита:
При неэффективности лечения лучший метод диагностики биопсия роговицы с целью выявления цист или трофозитов в ее ткани, конфокальная микроскопия in vivo (чувствительность 84-100%), метод ПЦР (чувствительность 77-91%) позволяет обнаружить возбудителя АК в соскобах роговицы при его минимальном содержании в клинических образцах. На ранних стадиях АК дифференцируют от герпетического кератита, аденовирусного кератоконъюнктивита, токсико-аллергической реакции в развитых стадиях от бактериального и грибкового кератита.
Цель терапии АК — уничтожение жизнеспособных цист и трофозитов, быстрое купирование воспалительного процесса.
В настоящее время существует несколько групп препаратов для лечения АК. Наиболее эффективные катионные антисептики 0,02% водный раствор хлоргексидина биглюконата (ХГБ) и 0,2% раствор полигексаметилен бигуанид (ПГМБ). В качестве стартовой монотерапии закапывают ежечасно в первые 3-5 дней, затем в течении 2-6 недель инсталляции 4-6 раз в сутки 3-6 месяцев и более. Бигуаниды проникают в цитоплазмическую мембрану клетки. Ароматические диамидины : 0,1% раствор пропамидина изетионата (Brolen Великобритания) первые 3-5 дней ежечасно, затем 4 р. несколько месяцев Дипромопропамидин изетионат 0,15% мазь (мазь Brolene). Комбинация бигуанидов диаминидов показала наилучший эффект. В настоящее время в РФ нет официального препарата разрешенного к применению в офтальмологии.
При смешанной этиологии заболевания могут потребоваться соответствующие группы препаратов. Назначение противогрибковых средств возможно только после вирификации вида гриба. В РФ нет препаратов официально зарегистрированных для лечения грибковых кератитов. В частности для лечения дрожжевых грибов используют 2% раствор дифлюкана. Патогенетическое лечение включает лекарственные препараты разных групп: антибактериальные-фторхинолоны, аминогликозиды, антисептики, НПВП, циклоплегические, гипотензивные по показаниям, глюкокортикоиды не применяют. Хирургическое лечение АК показано после достижения спокойного положительного эффекта от медикаментозной терапии. Есть данные об успешном применении фототерапевтической кератэктомии, сквозной кератопластики, коагуляция зоны дефекта при помощи лазеров, в среднем ИК-диапазоне, внедряется метод роговичного кросслинкинга (СХL).
Акантамебный кератит относится к одной из самых тяжелых патологий, которая может развиться при различных травмах роговицы и ношении контактных линз. основная причина заболевания заключается в нарушении правил ношения контактных линз. При акантамебном кератите требуется стационарное лечение. Не стоит ждать четкого подтверждения диагноза, лечение комбинированное, включает 2-х амебоцидных препаратов. Раннее хирургическое лечение предотвращает развитие перфорации роговицы и сокращает сроки лечения. Прогноз для зрения у пациентов с АК хуже, чем при других видах инфекционных кератитов.
Используемая литература:
«Акантамебный кератит» Офтальмологические ведомости, том 12(1)2019г.
Скрябина Е.В., Астахов Ю.С., Кононенкова Я.С., Варганов Т.С., Петухов В.П., Нохрина К.В., Днестрянская К.О.
Осложнения при ношении контактных линз
При ношении контактных линз возможно развитие некоторых осложнений. Обычно осложнения связаны с нарушениями правил использования линз либо ухода за ними. Может развиться инфекционный воспалительный процесс, непереносимость определенных компонентов растворов для контактных линз, а также гипоксия роговицы (недостаток кислорода в ее ткани). Симптомы таких осложнений могут напоминать другие заболевания глаз, не связанные с использованием линз, поэтому при первых признаках обязательно следует проконсультироваться с офтальмологом.
В первую очередь при развитии любого осложнения необходимо прекратить использование линз, а затем лечить симптомы заболевания. После этого офтальмолог сможет принять решение, возможно ли в дальнейшем ношение данным пациентом контактных линз, либо стоит использовать другой способ коррекции зрения.
Синдром «красного глаза»
Гипоксия роговицы
При длительном ношении контактных линз, а тем более в случае постоянного несоблюдения режима ношения возможно формирование микроцист (в глубине эпителия погибшие клетки формируют микроцисты, а затем мигрируют наружу (и прорастание сосудов в ткань роговицы – неоваскуляризация. Если новые сосуды образуются исключительно в области лимба, зрение не нарушается, и никаких симптомов нет. Однако, когда сосуды разрастаются и с центральной области, зрение может существенно нарушаться. С целью предупреждения прогрессирования неоваскуляризации рекомендуется подбор более тонких линз и/или с лучшей кислородопроницаемостью.
Аллергические, иммунные осложнения
Такое осложнение проявляется покраснением глаз, а также специфическими изменениями на конъюнктиве, которые офтальмолог определяет при осмотре со щелевой лампой. Лечение включает использование подходящих средств энзимной очистки, применении линз с более частой плановой заменой либо имеющих большую устойчивость к формированию отложений, уменьшении времени ношения линз. Медикаментозная терапия может включать противоаллергические препараты и глюкокортикостероиды.
Верхний лимбальный кератоконъюнктивит – состояние, которое также может развиваться при ношении контактных линз; заключается в иммунной реакции, которая проявляется синдромом «красного глаза», фотофобией, утолщением конъюнктивы, снижением остроты зрения, жжением, зудом. При таком осложнении требуется прекратить ношение линз, пока симптомы полностью не будут купированы. Целесообразно также применять пероксидные системы ухода за линзами, перейти на ЖГПЛ.
Аллергический конъюнктивит – осложнение, развивающееся как реакция гиперчувствительности к какому-либо компоненту растворов для линз. Проявляется данное состояние покраснением глаз, интенсивным зудом. Требуется прекращение применения раствора, на который возникла реакция, иногда назначаются местные кортикостероиды.
Растворы, предназначенные для ухода за линзами, способны вызывать как аллергические, так и токсические реакции. Симптомы сначала неинтенсивные, неспецифические: пациент ощущает инородное тело, развивается гиперемия конъюнктивы, гипертрофия ее сосочков. Верхняя часть лимба более интенсивно гиперемирована, возможна точечная кератопатия между центром роговицы и лимбом (локально снижается прозрачность). Без адекватного лечения на ее месте формируется непрозрачный паннус из микроцист (помутнение поверхностного слоя роговицы).
Стерильный (неинфекционный) кератит – осложнение при ношении контактных линз, которое характеризуется отложением клеток крови в ткани роговицы (ее периферической части). Причина данного состояния – иммунная реакция на бактериальные токсины (микроорганизмов, которые находятся на задней поверхности линз). Формирующиеся инфильтраты при прекращении ношения линз и применении местных кортикостероидов рассасываются без стойкого нарушения зрения.
Механическое воздействие линз
Точечный поверхностный кератит – состояние, которое часто регистрируется у пациентов, использующих контактную коррекцию. Его причиной обычно является неправильный подбор линз (слишком плоская или крутая посадка), при этом в разных участках роговицы формируются поверхностные инфильтраты. При применении жестких линз инфильтраты локализуются на 3 и 9 часах (по принципу циферблата), на периферии или в центре. Причиной является неплотное прилегание век к роговице в области межпальпебральной (между веками) щели, нестабильность слезной пленки, усугубляет процесс замедленное моргание. В центральной области инфильтраты образуются при «крутой» форме роговицы (это может наблюдаться в случае кератоконуса ), при этом центр роговицы прилегает к линзе более плотно, чем остальные отделы. Инфильтраты в периферической зоне образуются при плоской роговице, когда линза опирается на ее край. При любой локализации инфильтраты быстро рассасываются при подборе правильной формы и размера линз. Иногда местно назначают кортикостероиды.
Деформация роговицы
В случае длительного использования контактных линз возможно постепенное и непредсказуемое изменение формы роговицы. Чаще такое осложнение возникает при использовании жестких линз, но возможно и после мягких. После прекращения использования линз форма роговицы восстанавливается в течение нескольких месяцев.
Химическое повреждение эпителия
Остающиеся после обработки на поверхности линз растворы для ухода за КЛ могут стать причиной развития синдрома «красного глаза», слезотечения, фотофобии, боли. Содержащаяся в пероксидных системах перекись водорода в случае неполной нейтрализации может вызвать существенное ухудшение зрения на непродолжительное время. С целью предупреждения такого повреждения роговицы необходимо с предельной точностью соблюдать все рекомендации по правильному использованию таких систем очистки линз.
Инфекционный кератит
Согласно статистическим данным по США, каждый год инфекционный кератит развивается у одного из 2500 пациентов, использующих дневные контактные линзы, и каждого пятисотого из применяющих линзы в непрерывном режиме. Основная причина – нарушение требований по уходу за контактными линзами. Бактериальный кератит развивается остро, проявляется гиперемией глаз, фотофобией, болью, слезотечением, появлением гнойного отделяемого, а также снижением остроты зрения. Лечение данного осложнения включает применение антибактериальных препаратов, что при своевременном начале терапии позволяет предупредить осложнения.
Наиболее тяжело поддается терапии акантамеба. Это микроорганизм, который в природе широко распространен. Чаще всего в глаза попадает с загрязненной водопроводной водой, если пациент промывает или хранит в ней линзы или не снимает при купании в водоемах. Иногда лечение такого осложнения продолжается несколько месяцев, применяются такие препараты, как неомицин, пропамид, клотримазол, миконазол, кетоконазол и другие.
Синдром «сухого глаза»
Для пациентов, использующих контактную коррекцию, нарушение состояния слезной пленки – это обычное состояние. Более выражен этот эффект при применении мягких контактных линз. Это связано с их большим диаметром, когда линза захватывает и роговицу, и отчасти ткани вокруг нее. Замедляется эвакуация из-под линзы микроорганизмов, инородных тел (например, частичек пыли), снижается трофика подлежащих тканей, химический состав слезы нарушается. Это проявляется покраснением глаз, ощущением инородного тела, сухостью или слезотечением, резью, жжением.
При наличии подобных проявлений целесообразен переход на силикон-гидрогелевые контактные линзы либо линзы из биосовместимого материала Proclear. Лечение синдрома «сухого глаза» включает применение увлажняющих капель (искусственной слезы), которые не содержат консерванты и могут применяться с линзами. В рацион рекомендуется включить омега-3-кислоты, которые снижают испарение с поверхности глаза слезы. В случае неэффективности проводится закрытие акриловыми или силиконовыми пробками слезных точек.
Кератит
Кератит – это воспалительное заболевание, которое локализовано в роговице глаза. Эта болезнь характеризуется неприятными симптомами, но благодаря достижениям современной медицины хорошо поддается лечению, главное – вовремя обратиться за квалифицированной врачебной помощью.
Роговица – это важнейшая часть так называемой оптической системы глаза, отвечающей за зрительные эффекты. Роговица представляет собой переднюю прозрачную оболочку глаза. От того, в каком состоянии находится роговица, во многом зависит четкость зрения и его острота. Есть набор параметров роговицы глаза, которые измеряют офтальмологи: кривизна поверхности, структура, прозрачность, сферичность и другие. Вследствие воспаления, которое возникает при кератите, в роговице могут происходить изменения. Не всегда эти изменения можно исправить лечением – они бывают необратимыми. Поэтому важно вовремя обратиться к врачу и начинать терапию как можно раньше, чтобы не усугубить проблему.
Факторы риска
Известны причины возникновения кератита, также существуют факторы риска, которые значительно увеличивают вероятность развития болезни.
К непосредственным причинам относят:
Эти причины приводят к возникновению соответственно инфекционного (например, герпетического), травматического или аллергического кератитов.
Среди факторов риска развития заболевания наибольшее значение имеют следующие:
По списку факторов риска понятно, что кератит – достаточно распространенная патология.
Осложнения и последствия кератита
Воспаление роговицы глаз приводит к ее помутнению – это тот симптом, на который сразу обратит внимание офтальмолог при первичном осмотре. Помутнение происходит из-за того, что в тканях роговицы скапливаются лейкоциты, лимфоциты и другие компоненты иммунной системы. Это естественный ответ на воспаление. Скопление клеточных элементов носит специальное название – инфильтрат. Он может быть один или их может быть много. Он может быть расположен ближе к поверхности или в глубине (строме) роговицы – тогда он называется стромальным.
В зависимости от расположения и размера инфильтрата, кератит может либо пройти самостоятельно, либо развиться в осложнения. Поверхностный инфильтрат вполне может рассосаться бесследно или с минимальными последствиями. А вот глубинное поражение обернется рубцами на роговице. Они в свою очередь приводят к стойким нарушениям зрения.
Клиническая картина этого заболевания характеризуется и другим неприятным проявлением – васкуляризацией роговицы. Этим термином обозначают врастание сосудов в какую-либо ткань. Сосуды нужны для улучшенного питания и ускорения рассасывания инфильтрата. Это защитная реакция на воспаление. Но и у нее могут быть неблагоприятные последствия – снижается прозрачность роговицы, которая в норме совсем лишена сосудов. В дальнейшей перспективе – проблемы со зрением.
Клиническая картина
Клиническая картина кератита – это ряд специфичных для данного заболевания проявлений, которые удостоились специального названия – роговичный синдром.
В него входят симптомы:
В тяжелых случаях воспалительный процесс распространяется на другие части глаза и поражает склеру, радужную оболочку. Еще одно возможное осложнение – изъязвление на месте воспаления. Оно может привести к перфорации, при которой инфекция попадает глубокие структуры глаза.
Классификация кератита
В зависимости от тех или иных параметров заболевания, существует ряд его классификаций. Так, исходя из слоя роговицы, который поражает патология, принято выделять:
В таблице, представленной ниже, приведена классификация кератита в зависимости от его этиологии.
Кератит: диагностика
Эффективность лечения кератита напрямую зависит от того, насколько правильно поставлен диагноз, поскольку нередко это заболевание принимают за аллергический конъюнктивит. Методы диагностики предусматривают следующее:
Можно ли при кератите носить линзы
ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, Филиал №1 «Офтальмологическая клиника», Мамоновский пер., 7, Москва, 123001, Российская Федерация
ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, Филиал №1 «Офтальмологическая клиника», Мамоновский пер., 7, Москва, 123001, Российская Федерация
Кератиты и гнойные язвы роговицы при контактной коррекции
Журнал: Вестник офтальмологии. 2018;134(4): 17-24
Обрубов А. С., Слонимский А. Ю. Кератиты и гнойные язвы роговицы при контактной коррекции. Вестник офтальмологии. 2018;134(4):17-24.
Obrubov A S, Slonimskii A Yu. Contact lens-related keratitis and purulent corneal ulcers. Vestnik Oftalmologii. 2018;134(4):17-24.
https://doi.org/10.17116/oftalma201813404117
ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, Филиал №1 «Офтальмологическая клиника», Мамоновский пер., 7, Москва, 123001, Российская Федерация
ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, Филиал №1 «Офтальмологическая клиника», Мамоновский пер., 7, Москва, 123001, Российская Федерация
ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, Филиал №1 «Офтальмологическая клиника», Мамоновский пер., 7, Москва, 123001, Российская Федерация
В мире более 140 млн человек пользуются контактными линзами (КЛ), из них в США 39,2 млн, в Российской Федерации (РФ) — около 5 млн [1, 2]; 2/3 пользователей КЛ — женщины. Средний возраст носителей КЛ в мире 32 года. При этом он колеблется от 24 лет в странах Азии до 39 лет в Европе. В РФ средний возраст пользователей КЛ составляет 25 лет [1—4].
По данным литературы, от 9 до 40% всех бактериальных кератитов связано с ношением КЛ [4—8]. Инфекционные осложнения контактной коррекции относятся к наиболее тяжелым, способным привести к потере зрительных функций и даже органа зрения.
Частота развития микробных кератитов при ношении КЛ колеблется в больших пределах: 2—12 случаев на 10 000 носителей однодневных КЛ [7, 9—12], 9—96 случаев на 10 000 носителей многодневных КЛ [7, 9, 11—13], 7,7—13,9 случая на 10 000 носителей ортокератологических линз, набирающих в последние годы популярность [14]. Однако в среднем частота таких осложнений составляет 0,02—0,2% среди носителей КЛ и остается стабильной на протяжении многих лет, несмотря на развитие отрасли [4, 15, 16].
По данным P. Morgan, только 3% всех носителей КЛ соблюдают все правила пользования ими и около 23% — соблюдают большинство правил [17]. Несмотря на вариабельность данных литературы, контактная коррекция рассматривается как один из ведущих факторов риска развития кератита наряду с травмами.
Следует отметить, что в России отсутствуют какие-либо обобщающие эпидемиологические исследования частоты и причин инфекционных осложнений, связанных с контактной коррекцией.
Цель работы — проанализировать случаи тяжелых инфекционных кератитов и язв роговицы, связанных с ношением КЛ; разработать оптимальную тактику ведения таких пациентов, определить направления совершенствования методов профилактики, диагностики и лечения.
Материал и методы
С июля 2009 по 2016 г. под наблюдением находились 97 пациентов (103 глаза) с тяжелыми кератитами и язвами роговицы, вызванными ношением КЛ, проходивших лечение в Московской офтальмологической клинической больнице (с марта 2014 г. переименована в Филиал № 1 ГКБ им. С.П. Боткина). Эта группа пациентов составила около 10% всех случаев кератитов и язв роговицы по данным стационара нашей клиники. Средний возраст пациентов составил 30 лет (от 16 до 65), средние сроки наблюдения — от 1 до 6 мес (отдельных пациентов — до 3 лет).
Острота зрения при поступлении: 0,3—1,0 — 32 глаза; 0,01—0,2 — 49 глаз; светоощущение с правильной проекцией — 20 глаз, с неправильной проекцией — 2 глаза.
На основе многолетнего опыта наблюдения и ведения таких пациентов нами была выработана трехэтапная тактика лечения.
I этап — активная антимикробная терапия (2—4 нед);
II этап — репаративный (восстановительный) период (1—2 мес);
III этап — реабилитационный период (1—3 мес).
На I этапе после соскоба на посев из очага инфекции (у 61 пациента) — язвенного дефекта роговицы и конъюнктивальной полости — назначали сочетанную антимикробную терапию, состоящую из 2—4 видов препаратов (из них 2 — антибактериальные препараты разных групп). Наиболее часто нами использовались левофлоксацин 0,5%, офлоксацин 0,3%, моксифлоксацин 0,5%, тобрамицин 0,3% (все в виде инстилляций), гентамицин 0,4% (в виде субконъюнктивальных инъекций). Значительно реже применяли ципрофлоксацин 0,3%, комбинированный препарат «Колбиоцин». Из антисептиков наиболее часто использовали повидон-йод 0,5% (бетадин) и водный раствор хлоргексидина 0,02% и 0,05% (в виде инстилляций). Последний рассматривается в качестве препарата выбора при акантамебной инфекции. Окомистин (миромистин 0,02%), по нашему опыту, не показал значимого клинического эффекта у данной группы пациентов. Один из препаратов для инстилляций в 1-е сутки назначали в форсированном режиме (до 10—12 раз в сутки).
При подозрении или подтверждении грибковой инфекции использовали как местные (флюконазол 0,2%, амфотерицин Б 0,15%), так и системные (итраконазол 200 мг/сут, флюконазол 50—100 мг/сут, нистатин 1 500 000 Ед./сут) противогрибковые препараты. Для местного применения все препараты готовили ex tempora из растворов для внутривенного введения. Продолжительность лечения составляла от 2 до 4 нед.
Всем пациентам обязательно местно назначали циклоплегические препараты длительной (атропин 0,1 или 1%) или средней (циклопентолат 1%) продолжительности действия.
Нестероидные противовоспалительные средства назначали, как правило, коротким курсом на 3—5 дней для купирования/уменьшения болевого синдрома и потенцирования мидриаза. Более длительное их применение представляется нецелесообразным из-за возможного подавления процессов заживления роговицы (вплоть до развития местных трофических нарушений) [18—20].
Использование противовирусной и слезозаместительной терапии на этом этапе у данной группы пациентов представляется нецелесообразным. Ни у одного пациента не было ни клинической картины, ни лабораторного подтверждения вирусной этиологии заболевания.
Системное назначение антибактериальных препаратов при изолированном поражении роговицы нецелесообразно из-за отсутствия значимого влияния на инфекционный процесс в сравнении с местной терапией и возможных побочных системных эффектов препаратов.
Ряду пациентов назначали физиотерапевтические процедуры в виде электрофореза с антибактериальными и ферментными препаратами. Однако следует с осторожностью относиться к данному методу лечения в связи с возможным неблагоприятным влиянием на заживление дефекта роговицы и субъективным дискомфортом у пациентов с повреждением эпителиального покрова роговицы.
К местному применению кортикостероидных препаратов в острый период заболевания следует относиться настороженно ввиду возможного усиления инфекционного процесса, особенно при небактериальной инфекции, а также углубления и увеличения площади язвенного дефекта роговицы.
При прогрессировании процесса, несмотря на проводимую терапию, и/или при угрозе перфорации ряду пациентов проводили хирургическое лечение с органосохраняющей целью — покровную эпикератопластику, реконструктивную сквозную кератопластику (СКП).
На II этапе делали акцент на применении препаратов высокой вязкости (на основе гелей и мазей), стимулирующих репаративные процессы в роговице, в сочетании с кортикостероидами.
Предпосылками для выделения II этапа лечения пациентов с инфекционными кератитами и гнойными язвами роговицы явились:
1. Токсикоаллергическая реакция на массивную местную многокомпонентную терапию (часто проявляющаяся в виде токсической кератопатии и хемоза конъюнктивы).
2. Остаточный дефект роговицы.
3. Размывание собственной слезной пленки на фоне частых инстилляций, применения глазных мазей.
4. Возможное временное развития дисфункции мейбомиевых желез (чаще у более возрастных пациентов).
5. Локальное нарушение конфигурации (корнеотопографии) поверхности роговицы, которая может меняться в сроки до 3—6 мес после начала заболевания, что связано с неравномерным истончением роговицы в зоне бывшей язвы и формированием рубцового помутнения роговицы в зоне воспаления.
На III этапе лечения, который был необязательным и связан с развитием у ряда пациентов поствоспалительного синдрома «сухого глаза», назначали бесконсервантные препараты искусственной слезы низкой вязкости. Синдром «сухого глаза» у пациентов с инфекционными заболеваниями роговицы на фоне ношения КЛ носит, как правило, непродолжительный характер (до 3 мес), так как нет органического поражения слезопродуцирующего аппарата глаза и отсутствует или имеется незначительное поражение иннервации тканей глаза. Слезозаместительная терапия направлена на скорейшее восстановление обычной жизнедеятельности пациента, учитывая активный трудоспособный возраст.
Результаты
Данная патология ежегодно составляет около 10% случаев всех микробных кератитов и язв роговицы, по данным нашего стационара, и остается стабильной на протяжении всех лет наблюдения.
Среди КЛ, используемых пациентами, преобладали мягкие КЛ длительного ношения (от однонедельной до трехмесячной замены) — в 62 (63,9%) случаях. В 17 (17,5%) наблюдениях были однодневные КЛ, в 8 (8,2%) — ортокератологические линзы (рис. 4, 5). 
Рис. 4. Акантамебный кератит на фоне ношения ортокератологических линз (а) и контактных линз месячной замены (б). 
Рис. 5. Исходы лечения кератитов, вызванных КЛ длительного ношения (а) и ежедневной замены (б). Острота зрения 0,3 и 1,0 соответственно. Жесткие К.Л. послужили причиной заболевания только в 1 случае. У 9 пациентов вид КЛ был неизвестен.
По данным анамнеза, в 77 (79,3%) случаях развитие инфекционного процесса было связано с нарушением рекомендованных правил ношения и ухода за КЛ: ношение КЛ во время сна — 22 случая, использование КЛ дольше рекомендованного срока ношения — 15 случаев, ношение КЛ на фоне воспалительного процесса — 12 случаев, применение просроченных многофункциональных растворов — 6 случаев, травмирование роговицы при надевании или снятии КЛ с последующим их ношением — 4 случая, использование непредназначенных растворов (вплоть до проточной воды) — 2 случая, прочие причины — 16 случаев. В 20 (20,6%) наблюдениях выяснить причины заболевания по данным анамнеза не удалось.
Отметим, что, по данным литературы, при оставлении КЛ на ночь риск возникновения инфекционного кератита возрастает многократно — в 10—15 раз [8, 21—23].
Рис. 3. Гнойная язва роговицы, вызванная Pseudomonas aeruginosa на фоне ношения линз длительной замены без снятия на ночь. а – состояние при поступлении; б – после лечения.
В клиническом течении инфекционного процесса у данных пациентов можно выделить следующие особенности:
1. Крайняя агрессивность инфекции (часто наличие резистентности к антимикробным препаратам).
2. Часто быстрая динамика клинической картины (как в положительную, так и отрицательную сторону).
3. Практически во всех случаях в исходе формировалось стойкое помутнение роговицы в зоне поражения (при обширных и/или паралимбальных процессах нередко с васкуляризацией стромы).
Среди особенностей клинической картины выделялись: наличие на роговице инфильтрата с изъязвлением (от поверхностных до глубоких). В 38 (36,9%) случаях поражение роговицы сочеталось с наличием гипопиона. У 12 (12,4%) пациентов по данным эхографии выявлялся экссудативный выпот в стекловидном теле.
Хирургическое лечение потребовалось 15 (15,5%) пациентам: покровная эпикератопластика лиофилизированной кадаверной роговицей с каймой склеры — 8 глаз, промывание передней камеры раствором антибиотика — 5 глаз (в 3 случаях с одномоментным проведением СКП, в 2 случаях у одного пациента), СКП — 6 случаев (4 пациента, у 1 пациента — трижды (рис. 6), 
Рис. 6. Кератит грибковой этиологии (а), потребовавший трижды проведения реконструктивной сквозной кератопластики из-за рецидива инфекции на трансплантате (б). в 2 случаях с одномоментной экстракцией катаракты), диатермокоагуляция инфильтратов роговицы — 2 случая.
Средний срок пребывания пациентов в стационаре составил 15,2±8,9 дня (от 2 до 46 дней). На фоне лечения в 67 случаях острота зрения достигла 0,3—1,0, в 31 — 0,01—0,2, в 3 наблюдениях — светоощущение с правильной проекцией, в 2 — с неправильной.
На двух последних пациентах остановимся подробнее.
Одна пациентка с грибковым кератитом и формированием перфорации роговицы из-за невозможности проведения СКП в условиях нашей больницы после выполнения покровной эпикератопластики была направлена для проведения хирургического лечения в федеральное учреждение, однако она выпала из поля зрения как нашей больницы, так и данного учреждения. Очевидно, что без выполнения СКП вероятность сохранения глаза как органа в данном случае представляется минимальной.
У другого пациента, гражданина Узбекистана, на фоне длительного торпидного течения с неясной этиологией (посевы отрицательные), несмотря на неоднократное промывание передней камеры и массивную как антибактериальную, так и противогрибковую терапию, сохраняется обширный инфильтрат на всю толщину роговицы с постоянным уровнем гипопиона. Возможной тактикой ведения такого пациента является проведение реконструктивной СКП. Однако по техническим и финансовым причинам данное лечение было невозможно.
Ни в одном случае не потребовалось удаления глазного яблока. Однако, учитывая два описанных выше случая, без выполнения реконструктивных операций вероятность потери глаз как органов в данных ситуациях крайне высока. Практически во всех наблюдениях в исходе сформировалось стойкое помутнение роговицы различной степени выраженности в зоне поражения.
Обсуждение
Наибольшую сложность на сегодня представляет лечение грибковых язв роговицы, с которыми в большинстве случаев связан неблагоприятный исход лечения. Причинами этого, на наш взгляд, являются следующие моменты:
1. Крайне низкая информативность посевов (требуют особых сред и прицельного внимания со стороны сотрудников лабораторий) и недоступность современных молекулярных методов диагностики.
2. Выявление грибковой инфекции значительно реже происходит до вида гриба, определяется лишь тип гриба (плесень, дрожжи, мицелий).
3. Редко определяется чувствительность к противогрибковым препаратам в связи с отсутствием таких функций в лабораториях.
4. Клиническая картина часто смазана, что приводит к неверному выбору первичной терапии, усугубляющей тяжесть течения инфекции.
5. Сочетание грибковой язвы роговицы с увеитом является крайне неблагоприятным фактором в отношении прогноза результата консервативного лечения, если не определена чувствительность инфекции к выбранным препаратам.
6. Грибковая инфекция значительно чаще, чем любая другая, требует проведения реконструктивных кератопластических вмешательств по срочным показаниям. При этом имеется высокий риск рецидива инфекции на трансплантате.
7. Отсутствие в РФ разрешенных противогрибковых препаратов для местного применения в офтальмологии и как следствие — возникновение потенциальных проблем:
а) юридических (решение вопроса о применении не разрешенных в офтальмологии препаратов, приготовленных ex tempora);
б) финансовых (покупка избыточного количества препарата с целью приготовления раствора для местного применения);
в) медицинских (повышенный риск побочных эффектов препаратов, приготовленных ex tempora).
Вывод
1. Тяжелые случаи язв роговицы и кератитов у носителей КЛ требуют срочного и максимально энергичного стационарного лечения. При отсутствии эффекта от консервативной терапии необходимо хирургическое лечение, вплоть до сквозной пересадки роговицы.
2. На основе 7,5-летнего опыта разработана трехэтапная тактика ведения пациентов с инфекционными заболеваниями роговицы на фоне ношения КЛ, позволяющая во всех случаях (при доступности выполнения кератопластических операций) достичь полного купирования инфекционного процесса, сохранить зрительные функции и снизить частоту хирургических вмешательств.
3. Крайне ограниченная доступность в настоящее время проведения кератопластических операций (в первую очередь из-за нерешенных юридических аспектов в этой области) у пациентов с острой патологией роговицы на сегодня сильно затрудняет в тяжелых случаях оказание им адекватной и исчерпывающей помощи.
4. С целью повышения информативности результатов микробиологических исследований и сокращения сроков их получения требуется активное внедрение современных молекулярных методов диагностики (полимеразной цепной реакции и масс-спектрометрии), а также обучение персонала лабораторий работе не только на стандартных средах для посевов. В качестве первичной ориентировочной микробиологической диагностики возможно гистологическое исследование мазков с поверхности роговицы или материала из передней камеры.
5. Профилактические мероприятия должны быть направлены на снижение факторов риска и частоты патологии, связанной с ношением КЛ:
— строгое соблюдение правил ношения и ухода за КЛ, периодическая смена не только многофункциональных растворов, но и контейнеров для хранения КЛ (1 раз в 1—2 мес);
— при подборе, а также каждой смене модели и/или параметров КЛ обязательно объяснение пациентам правил ношения и ухода за КЛ (с демонстрацией) и предупреждение о возможных рисках, связанных с их несоблюдением;
— использование, по возможности, однодневных КЛ;
— профилактика синдрома «сухого глаза» у носителей КЛ.
На сегодня в России отсутствует какая-либо статистика по частоте осложнений контактной коррекции зрения. С целью более объективной картины частоты и этиологии возникновения кератитов и язв роговицы, связанных с ношением КЛ, возможно, целесообразно создание единой общероссийской обезличенной базы данных под единым кураторством случаев патологии, вызванной ношением КЛ.
Концепция и дизайн исследования: А.О., А.С.
Сбор и обработка материала: А.О.
Статистическая обработка: А.О.
Написание текста: А.О.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Обрубов Анатолий Сергеевич — канд. мед. наук, врач-офтальмолог 4-го офтальмологического отделения ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина Филиал №1 «Офтальмологическая клиника»