можно ли принимать омез при панкреатите
Можно ли принимать омез при панкреатите
Препарат Омез входит в группу ингибиторов протонного насоса, имеет кодировку АТХ — А02ВС01. Основное назначение — угнетение секреции желудочной кислоты при разных заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта, в том числе и язвенном поражении. Применяется для лечебных и профилактических целей.
Форма выпуска и состав
В основе средства заложено вещество, влияющее на синтез соляной кислоты — омепразол. Главное действие — восстановление процессов выделения сока, понижение кислотности, предупреждение негативного воздействия на рецепторы желудка извне.
Другой действующий компонент — домперидон — направлен на увеличение тонуса нижнего сфинктера ЖКТ, нормализацию процесса испражнения и восстановление перистальтики кишечника. Выпускается препарат в 3-х формах — капсулах, порошков для суспензий и инфузий. Исходя из этого, имеют разные вспомогательные компоненты.
Бывают 3-х видов, в зависимости от содержания активного вещества омепразола — 10, 20, 40 мг. Также подразделяются на виды, исходя из оболочки капсулы:
Вспомогательные компоненты внутреннего наполнения:
Внутри капсул находятся белые гранулы, корпус бесцветный, крышечка розовая или фиолетовая. Каждая часть капсулы имеет черную маркировку с названием препарата на английском языке (OMEZ). Капсульные таблетки расфасованы в алюминиевые стрипы по 10 единиц. В одной картонной упаковке может содержаться 1 или 3 блистера, соответственно, 10 и 30 капсул.
Предназначение — приготовление суспензии для перорального приема (внутрь). Порошкообразная смесь имеет белый цвет, мятный запах, расфасовывается в пакетики по 5, 10, 20, 30 штук в упаковке. Содержание действующего вещества омепразол — 20 мг. Дополнительные ингредиенты:
Перед потреблением порошок разбавляют очищенной водой.
Назначение — приготовление инфузного раствора для внутривенного капельного введения. Выпускается в виде порошка, расфасованного в стеклянные бесцветные флаконы, упаковывается в картонные пачки. Содержание действующего вещества — 40 мг. Вспомогательные компоненты:
Перед применением в содержимое флакона добавляют раствор глюкозы (декстрозы) 5-процентный (препарат не должен иметь в составе консерванты).
Фармакологическое действие
Основное действие препарата Омез связано с ингибированием соляной кислоты. Если средство принимать ежедневно, то понижается секреция желез в желудке на длительный промежуток времени. Это может привести к образованию железистых доброкачественных кист, которые в дальнейшем саморассасываются. Из-за снижения концентрации соляной кислоты в кровяной сыворотке увеличивается количество гастрина и хромогранина А, поэтому запрещено принимать препарат при злокачественных процессах.
Фармакодинамика
Действующее вещество локализуется в секреторных канальцах париетальных клеток на слизистой оболочке желудка, то есть в кислой среде, на фоне чего происходит активация и ингибирование протонного насоса (фермент Н+/К+-АТФ-азу). Механизм действия имеет свои особенности:
Фармакокинетика
Действующее вещество абсорбируется быстро — максимальная концентрация в плазме достигается через 60-120 минут. Процесс абсорбции отмечается в тонкой кишке, время завершения — от 3-х до 6-ти часов. Биодоступность препарата составляет 40% при однократном приеме. Если выпить капсулы/порошок вторично, уровень биодоступности возрастает. При этом приемы пищи никак на это не влияют. Омепразол связывается с плазменными белками на 90-97%, быстро распределяется по организму.
Особенности метаболизма и выведения из организма:
Показания к применению Омеза
Так как препарат основан на подавлении секреции соляной кислоты, Омез имеет широчайший спектр применения:
Довольно часто Омез назначается за пару часов до хирургического вмешательства, благодаря чему предупреждается риск проникновения кислого желудочного сока в дыхательную систему.
Способы приема Омеза
Омез назначается при различных заболеваниях. В каждом отдельном случае существует определенный способ применения препарата.
Капсулы запивают водой, принимают в любое время суток вне зависимости от приема пищи.
Порошок для суспензий:
Омез при гастрите
Гастрит подразделяется на 2 основные формы — с пониженной и повышенной кислотностью. Так как Омез снижает уровень кислоты в ЖКТ, его запрещено принимать при пониженной кислотности, так как это еще больше усугубит состояние пациента. Зато при повышенной кислотности препарат, наоборот, рекомендован к применению. При этой форме гастрита отмечается частая изжога, отрыжка, тошнота, вздутие живота, ноющая боль. Все эти признаки появляются из-за выброса соляной кислоты, которая поражает слизистые оболочки. При приеме Омеза кислотность значительно снижается, образуется щелочная (благоприятная) среда, благодаря чему купируется болевой синдром, устраняется отрыжка и изжога, восстанавливается пищеварение.
Также существует атрофический тип гастрита, при котором атрофируются стенки слизистых оболочек желудка. Омез регенерирует (заживляет) поврежденный эпителий.
Правила приема капсул и порошка для суспензий:
Инфузийный раствор вводится при невозможности снять симптомы при помощи капсул.
Омез при изжоге
Изжога является признаком многих заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, при которых повышается кислотность желудочного сока. Омез показан к применению именно в таких случаях. Если же изжога возникла на фоне употребления определенных продуктов питания, то пить препарат нецелесообразно, так как этиология возникновения симптома остается неизвестной. Инфузийный раствор при борьбе с изжогой не применяется, только капсулированная форма и суспензия.
Омез при панкреатите
При панкреатите ферментативные вещества, вырабатываемые организмом, активируются в поджелудочной железе, а не 12-перстной кишке, как у здорового человека. Это способствует разрушению тканей, на фоне чего пораженные токсинами клетки проникают в кровяное русло, что приводит к дисфункции сердечно-сосудистой системы, легких, почек. Кроме этого, основным осложнением панкреатита является гастроэзофагальная рефлюксная болезнь. Омез способствует снижению нагрузки на поджелудочную железу за счет торможения процесса активации ферментов, вызывающих панкреатит. Препарат подавляет кислотность, уменьшает внутрипанкреатическое давление, поэтому купирует боль.
Как принимать при панкреатите капсулы и суспензию:
Противопоказания на Омез
Когда запрещено использовать Омез:
Побочные действия Омеза
Негативные реакции возникают на фоне бесконтрольного приема Омеза, при наличии противопоказаний. Что может произойти:
Чтобы избежать побочных реакций, обязательно консультируйтесь с доктором, не занимайтесь самолечением и строго придерживайтесь дозировок, назначенных гастроэнтерологом.
Передозировка
Факты о передозировке Омеза отсутствуют. Клинические испытания проводились только при дозировке до 160 мг, что не приводит к тяжелым последствиям. Теоретически могут возникнуть головокружение, сонливость, боль в голове, затуманенность, сухость в ротовой полости, тошнота, метеоризм. Для того чтобы не допустить проявления неприятной симптоматики, необходимо произвести промывание желудка, выпить сорбенты (активированный уголь). Антидот отсутствует.
Взаимодействие
Омез взаимодействует не со всеми лекарственными формами, поэтому перед его потреблением требуется консультация врача. Обратить внимание нужно на следующие факты:
Аналоги Омеза
Аналогами являются препараты, схожие по принципу действия или составу. Они могут быть дешевле или дороже оригинала. Их список достаточно обширный. Поэтому перед покупкой аналогичного средства необходимо внимательно изучить все плюсы и минусы.
Что лучше: Омез или Омепразол?
Омепразол имеет идентичный состав по главному действующему веществу, поэтому оказывает такой же терапевтический эффект. Какому препарату отдать предпочтение? Разница:
Что лучше: Омез или Нольпаза?
Оба препарата оказывают сходное действие — снижают уровень концентрации соляной кислоты. Имеют одни и те же показания, входят в одну группу, но есть между ними различия:
Что лучше: Омез или Ранитидин?
Препарат Ранитидин основан на гидрохлориде ранитидина. Основное действие — подавление гистаминовых рецепторов в слизистых оболочках желудка на клеточном уровне. Благодаря этому происходит снижение концентрации соляной кислоты. Поэтому показания у Ранитидина и Омеза одинаковые. Оба препарата зарекомендовали себя с положительной стороны, но разница между ними заключается в механизме воздействия (Ринитидин осуществляет ингибирование гистаминорецепторов, а Омез — ферментов, которые переносят протоны к участку организма, где синтезируется кислота). Омез имеет более высокую стоимость, но обладает меньшим списком противопоказаний.
Что лучше: Омез или Де Нол?
Препараты входят в одну антацидную группу, но Де Нол дополнительно является и сорбентом, который обладает гастропротекторными, антибактериальными свойствами. В его составе присутствует активное вещество — висмут дицитрат трикалия, в Омезе — омепразол. Аналог вырабатывает вещества, создающие защитную пленку на слизистых оболочках желудка, за счет чего не происходит выброс соляной кислоты. Омез способствует угнетению кислой среды.
Де Нол производится в Нидерландах, Омез — в Индии, поэтому первое средство имеет цену во много раз выше. Так как структурные особенности препаратов разные, они не могут быть взаимозаменяемыми. Следовательно, их целесообразно применять вместе.
Что лучше: Омез или Париет?
Препараты имеют разный состав, но их объединяет одинаковый механизм действия. Париет основан на рабепразоле, который воздействует на организм так же, как омепразол (активное вещество Омеза). Париет считается препаратом нового поколения, поэтому имеет стоимость практически в 10 раз выше.
Что лучше: Омез или Разо?
Чем отличаются препараты:
Что лучше: Омез или Омизак?
Препараты практически идентичны — одинаковое действующее вещество, схожий механизм влияния на соляную кислоту, благодаря чему нормализуется микрофлора органов желудочно-кишечного тракта. Соответственно, и показания у лекарств идентичные. Стоимость не имеет существенных различий, но Омез известен на фармацевтическом рынке значительно дольше. Омизак же появился совсем недавно. По этой причине он не пользуется особой популярностью (люди с опаской относятся к инновациям).
Если говорить о форме выпуска, то Омез значительно выигрывает. Его можно приобрести в разной дозировке — 10, 20, 30 мг, в форме порошка для внутривенного введения, приготовления суспензии и капсул. Омизак производится только в капсулированной форме, расфасовка одна — 50 единиц в упаковке, тогда как Омез можно взять от 10 штук. Разнится срок годности капсул — у Омеза — 3 года, у Омизака — всего 2.
Что лучше: Омез или Лосек Мапс?
Оба средства — ингибиторы насоса, включены в одну группу, так как основаны на одном активном компоненте — омепразоле. Соответственно, механизм действия схож. Лосек Мапс является оригиналом, а Омез — его аналогом, потому что первый препарат начали изготавливать гораздо раньше. Его выпускает Швеция, а Омез — Индия, из-за чего сильно разнится стоимость. Цена шведского средства в 4-5 раз дороже.
Лосек Мапс производится в таблетках, Омез — в порошке для инфузий и суспензий, капсулах, благодаря чему имеет большую популярность. По эффективности и остальным критериям препараты полностью идентичны, но считается, что качественные показатели Лосека выше.
Что лучше: Омез или Рабепразол?
Медикаменты отличаются активным компонентом: Омез состоит из омепразола, Рабепразол основан на одноименном веществе. Однако оба компонента имеют схожий механизм воздействия — подавляют и защищают желудок от соляной кислоты. Немного отличаются показания. Омез целесообразнее использовать при повышении кислотности на фоне приема нестероидных лекарств, а также при язвенном поражении. Причина этому — свойства регенерации. Рабепразол больше подходит для лечения ГЭРБ, считается максимально безопасным, поэтому в некоторых случаях рекомендуется во время беременности.
Рабепразол производится в форме капсул и таблеток, поэтому принимать его можно исключительно пероральным способом. Омез выпускается и в виде инфузийного порошка, поэтому вводится внутривенно. Действующее вещество аналога стоит дороже.
Что лучше: Омез или Нексиум?
Принцип воздействия препаратов одинаков, но отличия есть:
Что лучше: Омез или Ультоп?
Медикаменты основаны на идентичном активном веществе — омепразоле, поэтому принцип воздействия одинаков. Разница заключается в следующем:
Что лучше: Омез или Эманера?
Как и Нексиум, Эманера состоит из эзомепразола, поэтому считается лекарством нового поколения. Аналог имеет меньший список противопоказаний и побочных реакций, но эффективность слабее, чем у Омеза. На основании этого Эманеру назначают при легком течении заболеваний ЖКТ. Ценовой диапазон — сравнительно одинаковый.
Детям
Еще несколько лет назад Омез был запрещен к применению детям до 12 лет. Позже проводились научные исследования, благодаря чему препарат в капсулах и суспензии разрешили использовать с 2-х лет. Лиофилизат назначается с 18-летнего возраста. Особенность — масса тела ребенка не должна быть меньше 20 кг.
Специфика приема Омеза:
С алкоголем
Составляющие Омеза являются ингибиторами, а алкогольные напитки — катализаторами на основе этанола. Спиртовые вещества участвуют в метаболизме, выделяя токсические продукты. При соединении этанола и токсических остатков с содержимым Омеза происходит негативная реакция, в результате чего омепразол перестает ингибировать соляную кислоту. Если говорить простыми словами, действие препарата значительно снижается. Кроме того, ферменты CYP2C19 активизируют блокирующие метаболиты, что увеличивает количество токсичных веществ в организме, на фоне чего происходит мощная интоксикация.
У человека возникают такие признаки:
На основании вышеуказанного можно сделать вывод, что алкоголь с Омезом не совместим. Если вы приняли спиртосодержащий напиток, то прежде чем пить Омез, необходимо вывести из организма этанол и его продукты распада. Для этого требуется время: после принятия пива нужно подождать от часа до шести, в зависимости от принятой дозы спиртного. Вино выводится на протяжении 2-х часов минимум, 17-ти — максимум, водка, коньяк — 6-30 часов. Нужно знать, что длительный прием препарата способствует накапливанию действующего вещества, поэтому лучше полностью отказаться от алкоголя.
Омез при беременности и лактации
Прием препарата во время вынашивания плода и грудного вскармливания входит в список противопоказаний. Во время беременности необходимо заменить Омез аналогом, при лактации — остановить процесс кормления.
Условия продажи
Препарат продается в аптеках без рецепта.
Условия хранения
Любая форма Омеза должна храниться при температурном режиме не выше +25 градусов. В помещении не должно быть влажно и сыро.
Срок годности
Срок годности отсчитывается с момента производства препарата, зависит от формы выпуска:
Производитель
Производством Омеза занимается Индийская фармацевтическая компания ЛТД «Д-Р Редди’с Лабораторис». В Москве существует представительство организации по адресу: Москва, Овчинниковская набережная, 20/1, индекс 115035.
Препарат Омез считается безопасным для органов желудочно-кишечного тракта, но исключительно при повышенной кислотности желудочного сока. Перед применением следует пройти комплексное обследование для выявления точного уровня кислотности. От этого зависит дозировка и продолжительность терапевтических мероприятий.
Панкреатит
Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы (органа, ответственного за выработку пищеварительного сока).
Поджелудочная железа в организме человека выполняет очень важную функцию: вырабатывает ферменты, которые, попадая в тонкий кишечник, активируются и участвуют в переваривании белков, жиров и углеводов. Орган вырабатывает гормон инсулин, который регулирует уровень глюкозы в крови.
Формы панкреатита
Острая – характеризуется острой опоясывающей болью в верхней части живота. Часто боль появляется после употребления жирной пищи или алкоголя. Неприятные ощущения могут быть как едва заметными, так и нестерпимыми с иррадиацией в лопатку или грудину. Наблюдается тошнота, рвота, нарушение стула. Из-за затрудненного оттока желчи кожа принимает желтоватую окраску.
Хроническая – основная локализация боли находится на верхней части брюшной стенки с иррадиацией в спину, грудную клетку (левую часть), нижнюю часть живота. Неприятные ощущения возникают после приема жирной тяжелой пищи, алкогольных напитков, постоянных стрессов.
Развитие хронического панкреатита характеризуется тошнотой, потерей аппетита, вздутием живота, нарушением стула, иногда рвотой.
Хроническая форма патологии отличается от острой периодами ремиссии и обострения. С течением заболевания периоды обострения становятся все чаще, возможно развитие кишечных расстройств, нарушения нормального пищеварения, снижение массы тела.
Хронический панкреатит часто дает осложнения (желудочные кровотечения, рак, кисты и абсцессы, поражение печени, сахарный диабет, энтероколит). Вот почему к заболеванию нужно относиться серьезно и при малейшем подозрении на развитие воспаления, обратиться к врачу.
Причины развития панкреатита
Болезнь развивается из-за поражения тканей поджелудочной железы. Это происходит по следующим причинам:
злоупотребление алкоголем и табаком
травмы живота, хирургические вмешательства
неконтролируемый и долговременный прием медикаментов: антибиотиков, гормональных препаратов, кортикостероидов, некоторых диуретиков
интоксикация пищевыми продуктами, химическими веществами
неправильный рацион питания с преобладанием острой и жирной еды и с большими перерывами между приемами пищи
Симптомы панкреатита
Проявления патологии различаются в зависимости от формы – острый или хронический панкреатит. При остром панкреатите наблюдаются:
Боль – интенсивная, постоянная, характер болевых ощущений описывается больными как режущий, тупой.
Высокая температура тела, высокое или низкое давление – самочувствие пациента быстро ухудшается из-за стремительного развития воспалительного процесса.
Бледный или желтоватый цвет лица.
Тошнота и рвота – появляется сухость во рту и белый налёт, приступы рвоты не приносят облегчения. Самый правильный шаг в этот момент – голодать, любой приём пищи может только ухудшить ситуацию.
Диарея или запор – стул при остром панкреатите чаще всего пенистый, частый со зловонным запахом, с частицами не переваренной пищи. Бывают и наоборот запоры, вздутие, затвердение мышц живота, что может быть самым первым сигналом начинающегося острого приступа панкреатита.
Вздутие живота – желудок и кишечник во время приступа не сокращаются.
Одышка – появляется из-за потери электролитов при рвоте.
Хронический панкреатит характеризуется следующими признаками:
Боль в животе – может быть опоясывающей или иметь чёткую локализацию с иррадиацией в спину. Появляется после принятия пищи.
Интоксикация организма – появляются общая слабость, снижение аппетита, тахикардия, повышение температуры тела, снижение артериального давления.
Эндокринные нарушения – кетоацидоз, сахарный диабет, склонность к гипогликемии. Также могут появиться ярко-красные пятна в области живота, спины, груди, которые не исчезают при надавливании.
При длительном течении заболевания у больного постепенно возникает анемия, потеря массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей, симптомы авитаминоза, повышенная утомляемость.
Первая помощь при приступе панкреатита
Чтобы снизить болевые ощущения, можно использовать грелку, наполненную холодной водой. Её нужно приложить на область живота, а именно на эпигастральную область (область под мечевидным отростком, соответствующая проекции желудка на переднюю брюшную стенку). Это позволяет снизить интенсивность болей, немного убрать отек и воспаление.
Больному необходимо соблюдать больничный режим. Это позволит уменьшить приток крови к органу, а значит уменьшит воспаление.
Запрещено принимать пищу. Процесс переваривания может вызвать более сильные боли, появиться тошнота и рвота. А диета уменьшит выработку ферментов, усиливающих воспалительную реакцию и боли. Придерживаться голодания нужно 3 суток. Можно пить чистую воду без газов.
Нужно обязательно вызвать врача для осмотра, даже если больной точно не уверен, что это приступ острого панкреатита. Как мы уже знаем, эта патология может затихнуть, а затем стремительно рецидивировать. В это время можно выпить обезболивающий препарат, чтобы снизить неприятные ощущения.
Диагностика заболевания к частной медицинской клинике «Медюнион»
Диагностировать это заболевание не составляет труда, так как первые признаки говорят сами за себя. Однако, чтобы назначить адекватное лечение, нужно обязательно определить форму заболевания. Для этого врач проводит лапароскопию – метод, позволяющий осмотреть с помощью специального инструмента брюшную полость изнутри.
При подозрении на острый панкреатит проводятся лабораторные анализы:
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
УЗИ, МРТ или рентгенография органов брюшной полости
Компьютерная томография по показаниям
При хронической форме проводятся те же исследования, однако анализы лучше брать в период обострения заболевания.
Лечение острого панкреатита
При обнаружении острого панкреатита пациента нужно немедленно госпитализировать. Лечение должно проходить в условиях стационара, так как это состояние является весьма опасным.
Для снятия боли принимают спазмолитики, в сложных случаях проводят откачивание содержимого желудка для снятия нагрузки на железу.
При обострении панкреатита больные нуждаются в госпитализации с ежедневным в течение первой недели контролем параметров крови, водного баланса, числа лейкоцитов, уровня ферментов в сыворотке крови. В первые 1–3 дня рекомендуются голод, прием щелочных растворов каждые 2 часа.
Во время обострения хронического панкреатита пациенту показана терапия, аналогичная острому процессу. Пациент должен на протяжении всей жизни соблюдать диету и принимать препараты из группы спазмолитиков и препараты, нормализирующие секреторную функцию органа.
Самое главное при хронической форме заболевания поддерживать диету, которая предполагает исключение из рациона жирной и жареной пищи. При малейшем нарушении режима у больного могут начаться неприятные ощущения и тошнота. При интенсивных болях врач назначает спазмолитики. Коротким курсом может применяться антисекреторная терапия.
Диета при панкреатите
При любой форме заболевания пациенту назначается строгая диета «Стол №5п», согласно которой запрещено употреблять острую и жареную пищу. Все блюда готовятся на пару, отвариваются или запекаются. Запрещены также алкоголь и курение.
Также необходимо ограничить потребление соли, питаться небольшими порциями по 6 раз в день. Блюда всегда должны подаваться в тёплом виде. Необходимо исключить все продукты с высоким содержанием экстрактивных веществ или эфирных масел (рыбные, мясные бульоны, какао, кофе и др.), свежих ягод, овощей, зелени, фруктов, плодов, кислых соков, газированных напитков, маринадов.
Где пройти лечение панкреатита в Красноярске?
Если вы или ваши близкие страдаете от воспаления поджелудочной железы, обратитесь за помощью в медицинский центр «Медюнион». Мы занимаемся диагностикой и лечением любых заболеваний в Красноярске. Мощное оборудование для проведения КТ, МРТ и рентгена, опытные врачи, которые при необходимости проведут первичный осмотр на дому, ждут вас в «Медюнион». Чтобы узнать подробности или записаться на прием, позвоните по телефону 201-03-03.
Консервативное лечение хронического панкреатита в амбулаторных условиях
Хронический панкреатит объединяет гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся структурными (морфологическими) и/или функциональными изменениями, несмотря на прекращение воздействия этиологического фактора, с дальнейшим прогрессированием поражения
Хронический панкреатит объединяет гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся структурными (морфологическими) и/или функциональными изменениями, несмотря на прекращение воздействия этиологического фактора, с дальнейшим прогрессированием поражения поджелудочной железы и развитием экзокринной и/или эндокринной недостаточности. Морфологическим субстратом хронического панкреатита являются различной степени отек, воспаление и очаговые некрозы ацинарной ткани, развивающиеся на фоне стриктур по ходу панкреатических протоков, белковых пробок и кальцинатов в мелких протоках; псевдокисты, возникающие в период атаки острого панкреатита. Все это приводит к нарушению тока панкреатического сока, внутрипротоковой гипертензии, прогрессированию некроза ацинарной ткани с последующей атрофией ацинусов; интралобулярному и перилобулярному фиброзу поджелудочной железы. При потере 90% функционирующей паренхимы развивается панкреатическая недостаточность, обусловленная синдромом нарушенного переваривания пищи (maldigestion).
На поздних стадиях болезни при очевидной экзокринной недостаточности поджелудочной железы или развитии сахарного диабета диагностика хронического панкреатита не вызывает серьезных затруднений; определенные препятствия возникают на ранних стадиях болезни, когда превалируют функциональные изменения, проявляющиеся наиболее отчетливо в период действия этиологического фактора. Диагностика хронического панкреатита основывается на изучении факторов риска его развития, уточнении возможных этиологических факторов, оценке клинической картины заболевания. Нередко диагноз хронического панкреатита формируется после длительного наблюдения за больным, у которого имеются клинические признаки, позволяющие предположить наличие хронического панкреатита.
В качестве этиологических факторов хронического панкреатита наиболее часто выступают 2 основные причины — алкоголизм и желчнокаменная болезнь, причем 60–70% всех случаев хронического панкреатита обусловлены систематическим, длительным (6–18 лет) приемом алкоголя в дозе более 150 г в день до развития явных признаков заболевания (табл. 1). Частота выявления хронического панкреатита при аутопсии у интенсивно пьющих людей достигает 45–50%. Высокобелковая диета, курение усугубляют повреждающее действие алкоголя. Алкогользависимый панкреатит развивается преимущественно у мужчин и наиболее часто приходится на возраст 35–45 лет. Проведенный ретроспективный анализ историй болезни и последующее проспективное наблюдение за 372 больными позволили оценить течение хронического панкреатита при идиопатическом и алкогольном панкреатитах в зависимости от доз потребляемого алкоголя (менее 50 г/сут и более 50 г/сут) [1]. Показано, что в группе пациентов с алкогольным панкреатитом превалируют абдоминальные боли в начале заболевания. У больных из этой группы чаще развивались осложнения хронического панкреатита: фистулы, псевдокисты, абсцессы, обструктивная желтуха. Отмечено, что у пациентов с дебютом проявлений хронического панкреатита в возрасте старше 35 лет употребление алкоголя даже в небольших дозах (менее 50 г в день) приводит к раннему развитию заболевания, характеризующегося более частыми и интенсивными болями в животе, кальцификацией поджелудочной железы и наличием осложнений. Прием больших количеств алкоголя (50 и более граммов в день) ускоряет формирование кальцифицирующего панкреатита и повышает частоту фатального исхода при хроническом панкреатите.
Хронический панкреатит, развивающийся при желчнокаменной болезни (ЖКБ), холедохолитиазе, чаще встречается у женщин в возрасте 50–60 лет. Как правило, такие больные демонстрируют признаки метаболического синдрома: ожирение, гиперлипидемию, склонность к артериальной гипертензии, ИБС, нарушение толерантности углеводов, гиперурикемию и/или гиперурикозурию и т. д. У части пациентов с хроническим панкреатитом не удается уточнить этиологию заболевания — такой панкреатит относят к группе идиопатического панкреатита.
В зависимости от морфологических изменений в поджелудочной железе выделяют следующие формы хронического панкреатита (1989): кальцифицирующий, обструктивный, фиброзно-индуративный панкреатит, а также кисты и псевдокисты поджелудочной железы. Группу кальцифицирующих панкреатитов представляют алкогольный панкреатит, панкреатит, развивающийся при воздействии органических растворителей, некоторых химических соединений, лекарств, а также панкреатиты, начавшиеся вследствие гиперлипидемии, гиперкальциемии при гиперпаратиреозе, хронических вирусных инфекций (в том числе при хронической HCV- и HBV-инфекции), врожденных изменений протоков поджелудочной железы (удвоение панкреатического протока — pancreas divisum). Наследственный панкреатит с аутосомно-доминантным типом наследования с неполной пенетрацией также относится к группе кальцифицирующего панкреатита и развивается у детей 10–12 лет или в возрасте 30–40 лет. Он неотличим от обычных форм панкреатита, сопровождается рецидивирующими атаками абдоминальной боли, через 8–10 лет у 20% больных присоединяется сахарный диабет и у 15–20% пациентов — выраженная стеаторея. Отсутствие других этиологических факторов и указание на случаи панкреатита в семье делают обоснованным подозрение на наследственную форму хронического панкреатита.
Хронический обструктивный панкреатит развивается при обструкции главного панкреатического протока опухолью поджелудочной железы, воспалении дуоденального сосочка или его стенозе, дуодените вследствие болезни Крона, закрытой травме живота и хирургических операциях в пилородуоденальной зоне, наличии псевдокист поджелудочной железы, врожденной аномалии (pancreas divisum). Желчнокаменная болезнь и холедохолитиаз, дисфункция сфинктера Одди билиарного и панкреатического типов являются основными причинами формирования хронического обструктивного панкреатита.
Уточнение этиологического фактора в развитии хронического панкреатита позволяет более эффективно проводить профилактику и лечение, чем и обусловлено появление следующей классификации хронического панкреатита по этиологическому принципу, с учетом морфологического варианта:
Клинические признаки хронического панкреатита наиболее ярко представлены в период обострения (табл. 2).
 |
| Клинические признаки хронического панкреатита |
Нередко развитию болевой формы хронического панкреатита предшествует безболевая, латентная стадия различной продолжительности, маскирующаяся дискомфортом в эпигастрии, метеоризмом, неустойчивым стулом со склонностью к диарее с наличием непереваренной клетчатки в стуле или стеатореей. Повторные атаки болевой формы хронического панкреатита формируют панкреатическую недостаточность с преимущественным поражением экзокринной или эндокринной функций с развитием сахарного диабета 2 типа.
Болевой синдром — наиболее постоянный признак острого и хронического панкреатита — отмечается в 70–80% случаев и имеет типичные признаки: локализацию в эпигастрии, «опоясывающий» характер с иррадиацией в спину, провоцирующийся и быстро усиливающийся после приема пищи; боли облегчаются в положении сидя с наклоном вперед. Часто сопровождаются тошнотой, рвотой, лихорадкой. У 3–6% больных атаки болевого синдрома могут продолжаться несколько дней; у 70–90% эпизоды болевого синдрома перемежаются безболевым периодом. У части пациентов эквивалентом болей в эпигастрии могут быть боли в спине, иногда сопоставимые с интенсивностью болей в животе. В генезе болевого абдоминального синдрома при хроническом панкреатите основное внимание уделяется внутрипротоковой гипертензии за счет сохраняющейся секреции панкреатических ферментов воспаленной железой в условиях обструкции главных или мелких протоков. Другие факторы — воспаление внутрипанкреатических нервных стволов, перипанкреатическое воспаление с вовлечением двенадцатиперстной кишки, ретроперитонеального пространства, стенозом дистального отдела общего желчного протока — также играют определенную роль в развитии болевого синдрома. У 15% пациентов отмечается безболевая форма заболевания, проявляющаяся у 1/3 больных стеатореей, чаще всего это бывает при хроническом кальцифицирующем панкреатите алкогольной этиологии. Эндокринная функция наиболее чувствительна к воспалительному процессу при хроническом панкреатите и проявляется у 2/3 пациентов нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом. В большинстве случаев страдают обе — и экзокринная, и эндокринная — функции, признаки панкреатической недостаточности развиваются при потере 80–90% функционирующей паренхимы поджелудочной железы. В ряде случаев прогрессирующее снижение экзокринной функции приводит к снижению и даже полному исчезновению болевого синдрома.
Данные об эффекте абстиненции на течение алкогольного панкреатита противоречивы: у части пациентов отказ от алкоголя приводит к уменьшению выраженности и частоты болевых атак, признаков экзо- и эндокринной недостаточности, у других отмечается усиление болей через 12–24 ч абстиненции. Течение хронического панкреатита может быть непредсказуемым — прогрессирующим, несмотря на строгую абстиненцию, и довольно стабильным, независимо от того, что прием алкоголя продолжается. В одном наблюдении у 45% пациентов, злоупотребляющих алкоголем, не было клинических симптомов панкреатита, но имелись признаки хронического панкреатита при аутопсии.
Тошнота, рвота, анорексия и потеря массы тела часто отмечаются при хроническом панкреатите. Одной из основных причин снижения веса является уменьшение каллоража принимаемой пищи из-за усиления болей в животе, а также развивающийся синдром нарушенного всасывания вследствие maldigestion и некомпенсированный сахарный диабет. В течении хронического панкреатита синдром нарушенного всасывания с диареей и стеатореей развивается относительно поздно, как правило, на фоне менее 20% функционирующей ацинарной ткани. У части пациентов синдром нарушенного всасывания может протекать с оформленным стулом, что объясняется хорошей всасываемостью воды неизмененной слизистой тонкого кишечника и малым количеством воды в кале. Иногда пациенты отмечают жирные пятна на поверхности воды в унитазе, «жирный», блестящий кал, трудно смываемый со стенок унитаза, что обычно свидетельствует о панкреатической стеаторее. Абсорбция жирорастворимых витаминов A, D, E, K страдает мало, значительный дефицит их редко выявляется при панкреатической недостаточности.
Хотя нарушение толерантности глюкозы случается часто и при хроническом панкреатите проявляется рано, клинически очевидный сахарный диабет встречается относительно поздно. У большинства пациентов диагноз хронического панкреатита устанавливается задолго до развития гипергликемии, однако у части из них, страдающих безболевой формой панкреатита, сахарный диабет может быть первой и единственной манифестацией заболевания. Особенностью течения сахарного диабета при хроническом панкреатите следует считать редкое развитие кетоацидоза, диабетической нефропатии и хорошую переносимость уровня гипергликемии до 200 мг/дл, однако при длительном течении диабета ретинопатия и полинейропатия встречаются с одинаковой для разных вариантов диабета частотой.
Другие клинические проявления хронического панкреатита включают желтуху, обусловленную сдавлением общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы, асцит или плевральный выпот в связи с подтеканием панкреатического секрета из разрушенных протоков; псевдокисты. Редко встречаются атипичные варианты хронического панкреатита с развитием липонекрозов подкожной клетчатки или «химического» полиартрита мелких суставов кистей.
Уровень смертности при хроническом панкреатите достигает 50% при 20–25-летнем сроке заболевания. 15–20% пациентов погибают от осложнений, связанных с обострениями панкреатита, другие варианты смерти обусловлены травмой, нарушением питания, инфекцией, курением, которые часто отмечаются у больных хроническим панкреатитом.
Осложнения хронического панкреатита включают синдром нарушенного всасывания, сахарный диабет, псевдокисты, тромбоз портальной или селезеночной вены, стеноз привратника, обструкцию общего желчного протока и опухоль. Аденокарцинома поджелудочной железы развивается в 4% случаев у лиц с более чем 20-летним анамнезом хронического панкреатита.
Диагностика хронического панкреатита достаточно сложна и базируется на 3 основных признаках: характерном анамнезе (болевые приступы, злоупотребление алкоголем), наличии экзокринной и/или эндокринной недостаточности и выявлении структурных изменений поджелудочной железы.
Уровень амилазы, липазы сыворотки чаще остается нормальным или сниженным в период атаки панкреатита, что объясняется уменьшением числа ацинарных клеток, продуцирующих эти ферменты. При сочетании алкогольного панкреатита с алкогольной болезнью печени могут быть выявлены нарушенные функциональные печеночные тесты. В 5–10% случаев хронического панкреатита имеются признаки компрессии внутрипанкреатической части желчного протока, обусловленные отеком или фиброзом головки поджелудочной железы, что сопровождается желтухой, повышением уровня прямого билирубина и щелочной фосфатазы сыворотки.
Нарушение толерантности глюкозы развивается у 2/3 пациентов, сахарный диабет — у 30% больных хроническим панкреатитом.
Экзокринная недостаточность становится явной и легко обнаруживается при развитии синдрома нарушенного всасывания, при котором жир в кале можно определить качественным (окраска по Судану) или количественным методом. Секреторная недостаточность на более ранних этапах выявляется с помощью панкреатических функциональных тестов.
В последние годы в клиническую практику для диагностики хронического панкреатита внедряется иммуноферментный метод определения эластазы-1 в сыворотке крови и кале больных, позволяющий оценить внешнесекреторную функцию поджелудочной железы [4].
Инструментальные данные для подтверждения предположения о наличии хронического панкреатита можно считать довольно информативными. Используются ультразвуковое исследование органов брюшной полости; эндоскопическое ультразвуковое исследование, спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография поджелудочной железы. ЭРХПГ позволяет выявить стеноз протока, локализацию обструкции, структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, однако при этом имеется высокий риск развития острого панкреатита [5, 6].
Целью лечения хронического панкреатита можно считать решение нескольких задач: исключение провоцирующих факторов (алкоголь, лекарства, обструкция); облегчение боли; коррекция экзо- и эндокринной недостаточности; лечение сопутствующих расстройств. Основными целями консервативного лечения являются прекращение или замедление прогрессирования хронического панкреатита и борьба с его осложнениями. В зависимости от степени выраженности болевого абдоминального синдрома, используется поэтапное лечение хронического панкреатита, включающее следующие составляющие (модификация Ihse et al.,1993).
При слабом болевом синдроме успеха можно достичь благодаря строгой диете, дробному (каждые 3 ч) приему пищи и ограничению жира до 60 г в день, что способствует снижению панкреатической секреции при низкокалорийной диете. Учитывая тот факт, что основной причиной боли является внутрипротоковая гипертензия, целесообразно использовать лекарства, блокирующие стимулированную панкреатическую секрецию. В норме высвобождение холецистокинина — основного стимулятора экзогенной функции поджелудочной железы — регулируется холецистокинин-релизинг пептидом в проксимальном отделе тонкой кишки, который чувствителен к трипсину и активен в просвете кишки. Назначением панкреатических ферментов (мезим форте, панкреатина, панзинорма, панцитрата ликреазы) обеспечивается значительное облегчение болевого синдрома у части больных за счет включения механизма обратной связи: повышение уровня протеаз в просвете двенадцатиперстной кишки снижает высвобождение и синтез гастроинтестинальных гормонов (холецистокинина), что приводит к снижению стимуляции экзокринной функции поджелудочной железы, уменьшению внутрипротокового и тканевого давления и облегчению боли [7, 8].
Следует помнить о возможности инактивации экзогенных пищеварительных ферментов кислотой желудка и панкреатическими протеазами. Для предотвращения данного эффекта широко используется комбинация ферментов (панкреатин, креон, мезим, панзинорм, фестал, пензитал, энзистал) с H2-гистаминоблокаторами (фамотидин, ранитидин, циметидин, низатидин). Дозы ферментных препаратов для купирования боли должны быть адекватны; в плацебо-контролируемом двойным слепым методом исследовании панкреолипаза в дозе 6 таблеток 4 раза в день в течение 1 мес значительно снижала боль у 75% больных с умеренным и выраженным панкреатитом. Панкреатические ферменты в капсулированной форме, содержащей кислотоустойчивые мини-микросферы (креон), являются в настоящее время препаратами первого выбора в лечении абдоминальной боли в экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Микрогранулированные лекарственные формы (креон 10000 или 25000) характеризуются быстрым (через 45 мин) высвобождением более 90% ферментов при pH дуоденального и тонкокишечного содержимого 5,5 и выше. При очень низких значениях pH в желудочно-кишечном тракте используется адъювантная терапия H2-антагонистами или ингибиторами протонной помпы (ланзопразол, омепразол, пантопразол, рабепрозол). Кроме того, показано, что ферментозаместительная терапия улучшает транзит пищи по желудочно-кишечному тракту, воздействуя на моторную функцию ЖКТ и способствуя тем самым снижению нарушений всасывания. Ферменты поджелудочной железы назначают во всех случаях хронического панкреатита для коррекции экзокринной функции поджелудочной железы. Прием этих препаратов уменьшает растяжение кишечника и диарею, обусловленную нарушением всасывания жиров, в связи с чем уменьшаются боли. Ферментные препараты снижают интенсивность болей при хроническом панкреатите средней тяжести, особенно у женщин с обструктивным панкреатитом; на фоне pancreas divisum. У мужчин с алкогольным кальцифицирующим панкреатитом эти препараты значительно менее эффективны. Для купирования стеатореи при хроническом панкреатите показаны препараты с высоким содержанием липазы, покрытые оболочкой; для купирования болей — препараты с высоким содержанием протеаз без оболочки.
При отсутствии эффекта ферментнозаместительной терапии в сочетании с H2-гистаминоблокаторами необходимо назначение анальгетиков, с этой целью могут использоваться также парацетамол (далерон, проходол, эффералган), нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак (апо-дикло, вольтарен, диклофенак, ортофен), ибупрофен (апо-ибупрофен, ибупрофен, ибуфен, солпафлекс), пироксикам (пироксикам, пироксифер, фельден, эразон), целекоксиб (целебрекс), лорноксикам (ксефокам), мелоксикам (мелоксикам, мовалис), нимесулид (месулид, найз, никулид), напроксен (апо-напроксен, налгезин, напроксен). Для купирования болевого синдрома при хроническом панкреатите назначают октреотид (сандостатин). Являясь мощным ингибитором нейроэндокринных гормонов желудочно-кишечного тракта, сандостатин угнетает экзогенностимулированную и эндогенностимулированную экзокринную секрецию поджелудочной железы путем прямого действия на экзокринную ткань и снижает высвобождение секретина и холецистокинина. В многоцентровом исследовании сандостатин в дозе 200 мкг подкожно 3 раза в день в течение 4 нед уменьшал выраженность болевого синдрома у 65% пациентов с хроническим панкреатитом. Препарат также эффективен в лечении псевдокист, панкреатического асцита и плеврита. Мы используем небольшие дозы: 50–100 мкг подкожно 2 раза в день в течение 1 нед для лечения болевой формы хронического панкреатита.
При сохранении болевого синдрома необходимо провести ЭРПХГ для морфологического уточнения характера поражения протоков, исключения дисфункции сфинктера Одди. В этом случае обсуждается возможность использования инвазивных методов лечения: эндоскопического дренирования и шунтирования, блокады солнечного сплетения стероидами, панкреатикоеюностомия и панкреатическая резекция.
Наибольшие трудности связаны с лечением дисфункции сфинктера Одди, одной из причин развития хронического панкреатита, трудной для диагностики. При дисфункции сфинктера Одди отмечается повышенная чувствительность стенки панкреатического и желчного протоков к изменениям объема и давления. Необходимо исключить лекарственные препараты, обладающие холеретическим действием (желчные кислоты, в том числе в составе ферментных препаратов — фестал, энзистал и т. д.; отвары желчегонных трав, синтетические желчегонные средства). Для снятия спазма гладкой мускулатуры сфинктеров Одди и пузырного протока используются нитраты: нитроглицерин — для быстрого купирования болей, нитросорбит — для курсового лечения (под контролем переносимости препаратов).
Миотропные спазмолитики (бендазол, бенциклан, дротаверин, мебеверин, папаверин) снижают тонус и двигательную активность гладкой мускулатуры. Основными представителями данной группы являются папаверин, дротаверин (но-шпа, но-шпа форте, веро-дротаверин, спазмол, спаковин), бенциклан (галидор).
Наиболее эффективным миотропным спазмолитиком является дюспаталин (мебеверин) — мышечнотропный, антиспастический препарат, оказывающий прямое действие на гладкую мускулатуру. Избирательно действуя в отношении сфинктера Одди, он оказывается в 20–40 раз эффективнее папаверина в том, что касается способности релаксировать сфинктер Одди.
Важно то, что дюспаталин не влияет на холинергическую систему и поэтому не вызывает таких побочных эффектов, как сухость во рту, нарушение зрения, тахикардия, задержка мочи, запор и слабость. Он активно метаболизируется при прохождении через печень, все метаболиты быстро выводятся с мочой. Полная экскреция препарата происходит в течение 24 ч после приема однократной дозы, в результате он не накапливается в организме, даже пожилым пациентам не требуется коррекция дозы. Дюспаталин назначают по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день, лучше принимать его за 20 мин до еды.
Другим миотропным спазмолитиком, обладающим селективными свойствами, является гимекромон (одестон) — фенольное производное кумарина, не имеющее свойств антикоагулянтов и оказывающее выраженное спазмолитическое и желчегонное действие. Гимекромон — синтетический аналог умбеллиферона, обнаруженного в плодах аниса и фенхеля, которые применялись как спазмолитические средства. Препарат обеспечивает тот или иной эффект в зависимости от особенностей его действия на различных уровнях билиарного тракта. Одестон вызывает дилатацию желчного пузыря, снижает внутрипротоковое давление и, таким образом, является антагонистом холецистокинина. На уровне сфинктера Одди он действует синергично с холецистокинином, снижает базальное давление и увеличивает длительность открытия сфинктера Одди, увеличивая тем самым пассаж желчи по желчным путям. Будучи высокоселективным спазмолитиком, одестон обладает также желчегонными свойствами. Холеретический его эффект обусловлен ускорением и увеличением поступления желчи в тонкую кишку. Увеличение поступления желчи в просвет двенадцатиперстной кишки способствует улучшению процессов пищеварения, активизации кишечной перистальтики и нормализации стула.
Одестон назначают по 400 мг (2 таблетки) 3 раза в день за 30 мин до приема пищи, что обеспечивает относительно постоянную концентрацию препарата в сыворотке, превышающую 1,0 мкг/мл. Продолжительность лечения индивидуальная — от 1 до 3 нед. Одестон малотоксичен, переносимость его обычно хорошая.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии дисфункции сфинктера Одди и наличии данных о его стенозе восстановление проходимости сфинктера Одди проводят оперативным путем (сфинктеротомия).
Заместительная терапия экзокринной панкреатической недостаточности в исходе хронического панкреатита проводится при наличии стеатореи более 15 г жира в сутки, прогрессирующей потере массы тела и диспепсических нарушениях. Разовая доза ферментов должна содержать не менее 20 000–40 000 ед липазы, поэтому его назначают по 2–4 капсулы при основных приемах пищи и по 1–2 капсулы при дополнительных приемах небольшого количества пищи. При клинически выраженной панкреатической недостаточности часто не удается устранить стеаторею полностью. Увеличение массы тела, нормализация стула, снижение метеоризма свидетельствуют об адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов. Неэффективность заместительной терапии требует исключения других причин синдрома нарушенного всасывания — болезни Крона, целиакии, тиреотоксикоза. С целью коррекции питательной недостаточности назначают среднецепочечные триглицериды (трисорбон) и жирорастворимые витамины A, D, E, K.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Т. Н. Лопаткина, кандидат медицинских наук, доцент
ММА им. И. М. Сеченова, Москва