Можно при онкологии пить антибиотики
Антибиотики и рак кишечника: есть ли связь?
Актуальность
Обсуждается, что прием антибиотиков может способствовать развитию онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта посредством нарушения кишечной микробиоты. В связи с чем целью обсуждающегося исследования стало изучение ассоциации между приемом антибиотиком и риском рака кишечника.
Методы
Исследование по типу случай-контроль проводилось в Швеции (исследуемый период: июль 2005 – декабрь 2016).
Из национального регистра отбирались пациенты с диагностированным первичным раком кишечника. Каждому пациенту с раком кишечника подбиралось 5 контрольных, соответствующих по клинико-демографическим характеристикам.
Определялась ассоциация между приемом антибиотиков (использование антибиотиков учитывалось за 2 года и ранее до диагностики онкологического заболевания) и раком кишечника.
В анализ было включено 40 545 пациентов с первичным раком кишечника и 202 720 соответствующих им участников из группы контроля, не имеющих рак кишечника.
Была обнаружена положительная ассоциация между более частым использованием антибиотиков и увеличением риска рака кишечника. При анализе, выполненном для конкретных локализаций онкологического заболевания, была установлена положительная связь между применением антибиотиков и раком проксимальных отделов кишечника (скорректированное отношение шансов 1.17; 95% доверительный интервал 1.05-1.31). При этом у женщин была обнаружена обратная связь между использованием антибиотиков и раком прямой кишки.
Заключение
Таким образом, частый прием антибиотиков может быть связан с раком кишечника. Так, в общей популяции частое применение антибиотиков ассоциировалось с увеличением риска развития рака кишечника проксимальной локализации. При этом у женщин частое применение антибиотиков было обратно связано с увеличением риска рака прямой кишки.
Источник:
Lu SSM, et al. J Natl Cancer Inst. 2021:djab125. doi: 10.1093/jnci/djab125.
Можно при онкологии пить антибиотики
Доктор Питер
Петербургские онкологи рассказали, что делать их пациентам при первых признаках ОРВИ
Пациенты с онкологическими заболеваниями относятся к группе риска тяжелого течения коронавирусной пневмонии, поскольку более восприимчивы к инфекциям из-за иммуносупрессии на фоне лечения. Об этом напомнили в НМИЦ онкологии им.Петрова. Специалисты рассказали, что делать россиянам, борющимся с раком, если у них появились симптомы ОРВИ и коронавируса.
Россияне, которые борются с онкологическими заболеваниями или находятся в ремиссии, могут быть особенно восприимчивы к Covid-2019 или другим вирусам из-за иммуносупрессии (угнетения иммунитета) на фоне противоопухолевого лечения, независимо от сроков его проведения. Что делать, если пациент с раком обнаружил первые симптомы ОРВИ и коронавируса, рассказали в НМИЦ им.Петрова.
Какие симптомы могут быть при заражении коронавирусом? Повышение температуры, кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты), одышка, боли в мышцах, ощущение заложенности в грудной клетке. Среди первых симптомов могут быть миалгия, спутанность сознания, головные боли, кровохарканье, диарея, тошнота, рвота, сердцебиение.
Первым делом при признаках ОРВИ онкологи просят предпринимать общие для всех меры: остаться дома, надеть маску и вызвать врача. При обращении за медицинской помощью обязательно сообщить о посещении страны, неблагополучной по коронавирусной инфекции, или общении с приехавшим оттуда, если эти события случались в последнее время. Необходимо уточнить сроки проведения противоопухолевой лекарственной терапии (химиотерапии, таргетной терапии, иммунотерапии), хирургического лечения, лучевой терапии и подготовить последние выписные эпикризы.
Сейчас диагностика, лечение и консультации в НМИЦ онкологии им. Петрова продолжаются в полном объеме с соблюдением всех санитарно-противоэпидемических мер безопасности.
Пациенты, которые недавно вернулись из за границы, обязаны предъявлять врачу центра справку от терапевта поликлиники по месту жительства об отсутствии ОРВИ.
Пациентам необходимо строго соблюдать все назначения онколога в период карантина. Плановое обследование пациентов, завершивших лечение или находящихся на длительном динамическом наблюдении, могут отложить до завершения карантина.
Можно при онкологии пить антибиотики
В разгар сезон гриппа и ОРВИ мало кто обращается к врачу, и многие из нас привыкли заниматься самолечением, в том числе «назначать» себе антибиотики. Клинический фармаколог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Анна Селюта рассказала, чем может обернуться такая «терапия».
Губительная самонадеянность
По данным опроса, который был проведен в прошлом году, порядка 60% россиян предпочитают не посещать врачей, когда заболевают, и сами подбирают себе препараты. Такие пациенты нередко при первых признаках инфекции дыхательных путей – насморка, боли в горле и температуре – без назначения врача пьют антибиотик, иногда один и тот же. Мотивация проста: «мне же всегда помогает!» По словам Анны Селюты, при этом люди могут пить антибиотик от одного до трех дней, не соблюдая кратность приема, и отменять его при первом улучшении своего самочувствия.
Ложные друзья пациента
Анна Селюта также предостерегла от приема так называемых «противовирусных» препаратов с недоказанной эффективностью, с такими активными веществами, как умифеновир, тилорон и других «иммуномодуляторов». И тем более не стоит полагаться на целительные свойства гомеопатических лекарств, которые, к сожалению, иногда назначают даже врачи.
Прочие неприятности
Отметим, что резистентность к антибиотикам — это далеко не единственный побочный эффект этих препаратов. В 2017 году ученые из Школы медицины Университета Джонса Хопкинса (Johns Hopkins University School of Medicine) проанализировали данные полутора тысяч пациентов, находившихся в стационаре и принимавших антибиотики. В общей сложности было отмечено 324 случая (21,6%) развития побочных реакций на антибиотики, из которых 186 (57%) произошли в течение 30 дней с начала терапии, 138 (9,2%) – в течение 90 дней.
Наиболее распространенными побочными реакциями, которые развивались в течение 30 дней, были желудочно-кишечные (42%), почечные (24%) и гематологические (15%) реакции. Кроме того, исследователи обнаружили, что каждые дополнительные десять дней антибиотикотерапии повышали риск развития побочных реакций на 3%.
Авторы исследования подчеркнули, что, несмотря на очевидную пользу, которую может принести грамотное применение антибиотиков, нужно тщательно взвешивать целесообразность их назначения и длительность курса для того, чтобы минимизировать риск возникновения побочных реакций на препараты.
Лечение ОРВИ у онкологических пациентов
Больные, находящиеся на лечении по поводу злокачественных новообразований, за счет измененного иммунного статуса подвержены простудным заболеваниям, которые в свою очередь еще больше истощают защитные силы организма и затрудняют терапию основного диагноза
ОРВИ при злокачественных новообразованиях: риски и сложности терапии
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), в том числе и грипп, составляющие основную долю инфекционной патологии населения всех возрастов, представляют существенную угрозу пациентам из групп риска: пожилым, беременным, детям младшего возраста и пациентам с хроническими заболеваниями, в том числе онкологическими.
Больные, находящиеся на лечении по поводу злокачественных новообразований, за счет измененного иммунного статуса подвержены простудным заболеваниям, которые в свою очередь еще больше истощают защитные силы организма и затрудняют терапию основного диагноза.
При ОРВИ на фоне онкологического процесса лечащий врач сталкивается со следующими трудностями:
Таким образом, можно сказать, что необходимость в профилактике и терапии ОРВИ у онкологических пациентов неоспорима, но последнее упомянутое обстоятельство резко ограничивает выбор конкретного средства.
Варианты противовирусной терапии
Вирус-специфические препараты римантадин, занамивир и осельтамивир доказали свою эффективность, которая распространяется однако только на вирус гриппа. Кроме того, эти средства имеют ряд противопоказаний, которые зачастую делают невозможным их применение у онкологических пациентов.
В связи с вышесказанным сегодня как никогда высока потребность в противовирусных препаратах, действующих не на инфекционный агент, а на иммунные защитные механизмы.
Оптимальное противовирусное средство, которое может быть рекомендовано для онкологической практики, должно:
Перспективы использования иммуномодуляторов
Указанным критериям в полной мере соответствуют иммуномодулирующие средства, благодаря чему интерес к ним клиницистов-онкологов в последние годы резко возрос.
Эргоферон: элегантное решение непростого вопроса
Главной особенностью релиз-активных препаратов является способность воздействовать на биологически активные молекулы мишени (эндогенные регуляторы), модифицируя их физико-химические свойства. Эффект проявляется не только на молекулярном, но и на клеточном, органном, системном и организменном уровнях.
Так, прием Эргоферона усиливает функциональную активность макрофагов, натуральных киллеров и ИФН при помощи релиз-активных антител к ИФН-γ и CD4+. На этапе цитотоксических клеточных реакций CD8+ и CD4+ Т-лимфоцитов Эргоферон поддерживает противовирусный иммунитет при участии компонента релиз-активных антител к CD4+. На более поздних этапах релиз-активные антитела к CD4+ через стимуляцию рецепторов CD4 Тх2 поддерживают гуморальный противовирусный иммунитет.
Клинический опыт
Эргоферон применяется в клинической практике с 2011 года, и его эффективность была доказана в ходе рандомизированных клинических исследований. На данный момент завершено 3 клинических исследования и продолжаются еще 4.
Исследований по лечению ОРВИ именно у онкологических больных не проводилось. Однако в клинической практике накоплен опыт назначения Эргоферона госпитализированным больным с солидными опухолями (Шаповалова Ю.С). Учитывая актуальность проблемы отсрочек курсов химиотерапии и продления сроков госпитализации, в 2012 г. был разработан внутрибольничный протокол лечения ОРВИ у госпитализированных пациентов с солидными злокачественными новообразованиями. В него включены следующие противовирусные препараты: для лечения гриппа – ингибиторы нейраминидазы занамивир и осельтамивир, а также римантадин, умифеновир и Эргоферон; для лечения ОРВИ – умифеновир и Эргоферон. Эргоферон применялся в виде монотерапии (37 пациентов) или в комбинации с римантадином (14 пациентов) в течение первых 48 часов от начала проявления симптомов заболевания. Все пациенты выздоровели через 5-9 дней лечения; нежелательных реакций, связанных с изучаемой терапией, отмечено не было. Учитывая благоприятный профиль переносимости Эргоферона и отсутствие гепатотоксичности, его применение может быть востребовано для лечения ОРВИ у пациентов онкологического профиля, в том числе находящихся в процессе химиотерапии.
Выводы
Как доказали результаты экспериментальных и клинических исследований Эргоферон является перспективным противовирусным препаратом с принципиально новым механизмом и мишенями воздействия, и он может помочь решить проблему лечения больных в условиях изменчивости антигенных свойств вирусов и исходно скомпрометированного иммунного статуса. Комплексный препарат, сочетающий противовирусное, иммуномодулирующее, противовоспалительное и антигистаминное действие, оказывает выраженный терапевтический эффект при ОРВИ у пациентов с онкологической патологией. Препарат имеет благоприятный профиль безопасности, и его назначение позволяет снизить лекарственную нагрузку и риск лекарственного взаимодействия с противоопухолевыми препаратами.
1 Шаповалова Ю.С. Клинико-фармакологическое обоснование и опыт применения инновационного релиз-активного препарата в лечении острых респираторных вирусных инфекций. Справочник поликлинического врача. 2015;2:38-42.
2 Heaton NS et al. Genome-wide mutagenesis of influenza virus reveals unique plasticity of the hemagglutinin and NS1 proteins. Proc Natl Acad Sci USA 2013; 25.
3 Антимикробная терапия по Джею Сэнфорду. Под ред. Д.Гилберта, Р.Меллеринга мл., Дж.Элиопулоса и др. М.: ГРАНАТ, 2013.
4 Артамонова Е.В. Модификаторы биологических реакций (иммуномодуляторы, интерфероны, интерлейкины) в терапии злокачественных опухолей. Эффективная фармакотерапия. 2014; 14: 8-21.
5 Сыроешкин А.В., Никифорова М.В., Колдина А.М., Горнак А.А., Тарабрина И.В. Лекарственные препараты на основе релиз-активных антител. Справочник поликлинического врача. 2018 (3):15-20
6 Эпштейн О.И. Сверхмалые дозы (история одного исследования). М.: Изд-во РАМН, 2008.
7 Жавберт Е.С., Дугина Ю.Л., Эпштейн О.И. Противовоспалительные и противоаллергические свойства антител к гистамину в релиз-активной форме: обзор экспериментальных и клинических исследований. Детские инфекции. 2014; 1: 40-3.
8 Архивъ внутренней медицины. 2013; 14 (6): 46.
9 Шиловский И.П., Корнилаева Г. В., Хаитов М.Р. Новые возможности в терапии респираторно-синцитиальной вирусной инфекции: данные доклинического исследования препарата Эргоферон. Иммунология. 2012; 33 (3): 144-8.
10 Геппе Н.А., Валиева С.Т., Фараджева Н.А., Оганян М.Р., Мырзабекова Г.Т., Жанузаков М.А., Катарбаев А.К., Скучалина Л.Н., Айткулуев Н.С., Кабаева Д.Д., Раупов Ф.О., Ибадова Г.А., Шамсиев Ф.С., Наврузова Ш.И., Хусинова Ш.А., Нурмухамедова Р.А., Абдрахманова С.Т. Лечение ОРВИ и гриппа в амбулаторно-поликлинической практике: результаты международной наблюдательной неинтервенционной программы «Эрмитаж». Терапия. 2017;8(18):63–78.
11 Taniguchi K, Petersson M, Höglund P et al. Interferon gamma induces lung colonization by intravenously inoculated B16 melanoma cells in parallel with enhanced expression of class I major histocompatibility complex antigens. Proc Natl Acad Sci USA 1987; 84 (10): 3405-9.
12 Артамонова Е.В. Модификаторы биологических реакций (иммуномодуляторы, интерфероны, интерлейкины) в терапии злокачественных опухолей. Эффективная фармакотерапия. 2014; 14: 8-21.
Врач-клинический фармаколог НМИЦ им. Н.Н. Петрова: «Возможно, к 2050 году нам будет нечем лечить инфекции»
Почему нельзя пить антибиотики без назначения врача? Почему возникает устойчивость к антибактериальному лечению? Какие особенности приема антибиотиков есть у онкологических пациентов? Об этом и не только рассказала Анна Павловна Селюта, врач-клинический фармаколог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова
‒ Анна Павловна, если говорить простым языком, что такое антибиотики?
– Антибиотики – это препараты, действующие на бактерии. Это вещества, избирательно угнетающие жизнедеятельность микроорганизмов. Они могут действовать на бактерии, вирусы, паразитов и простейших. Их открыли 100 лет назад. Александр Флеминг, британский микробиолог, впервые выделил пенициллин из плесневых грибов Penicillium notatum – исторически это первый антибиотик, который обнаружил человек. Пенициллин был открыт случайно в 1920-е годы. По невнимательности учёного споры плесневого грибка попали из внешней среды в культуру бактерий на чашке Петри и оказали губительное для микробов действие. Так люди поняли, что бороться с болезнями можно с помощью грибков, научились выделять из них активное вещество и производить антибиотики.
‒ Когда врачи столкнулись с проблемой резистентности?
‒ Практически сразу, когда антибиотики стали назначать большому количеству людей. Это произошло в 1940-х годах. Пенициллин и стрептомицин очень активно применялись во время Второй мировой войны при военно-полевой хирургии и не только, и эти препараты спасли огромное количество жизней. Но, к сожалению, врачи обнаружили, что с течением времени у пациентов развивается резистентность, т.е. устойчивость – бактерии больше не поддавались лечению с помощью известных тогда антибиотиков. Резистентность – это естественная реакция микроорганизма на внешний фактор. Она связана с тем, что бактерии и грибки сосуществуют вместе в природе, и ещё до открытия пенициллина у бактерий были гены устойчивости к грибкам, а именно из них сейчас делают антибиотики. Проблема заключается в том, что раньше процесс возникновения резистентности бактерий к антибиотикам мог занимать 10-20 лет, а сейчас уже 1-3 года! Бактерии научились быстрее приспосабливаться к изменяющимся условиям.
‒ Как бактерии приобретают резистентность к антибиотикам?
‒ Существует несколько механизмов. Первый – бактерия активно выводит антибиотик из клетки, это называется эффлюкс. Второй – бактерия модифицирует мишень, на которую должен воздействовать антибиотик. Препарат действует на определенный участок ДНК бактерии, а она его видоизменяет, и антибиотику не на что воздействовать. Третий –между бактериями может происходить межвидовая передача генов резистентности к различным классам антибиотиков посредством плазмид – небольших молекул ДНК, физически обособленных от хромосом и способных к автономному воспроизведению своих копий. То есть бактерия одного вида обменивается с бактерией другого вида генами резистентности, и таким образом они защищают друг друга. Например, при этом механизме антибиотики, имеющие в своей структуре бета-лактамное кольцо –пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы – разрушаются ферментами бета-лактамазами, вырабатываемыми некоторыми бактериями. Ученые стремятся преодолеть этот механизм, используя комбинацию антибиотика с ингибитором этого фермента – клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам и другие. Но к этому бактерии тоже приспосабливаются, разрушая этот ингибитор. Тогда ученые изобретают новые ингибиторы. Это бесконечное противостояние. К другим видам антибиотиков тоже есть аналогичные механизмы устойчивости.
Эти механизмы могут сочетаться друг с другом, а также возможны и более сложные варианты.
Любой антибиотик, а также дезинфицирующее средство не уничтожают 100% бактерий. В случае дезинфекции – это 99,9% микробов. А антибиотик снижает количество бактерий в организме человека до такого уровня, что человек уже сам может справиться с инфекцией. Но остается небольшая доля непогибших, уже не вызывающих инфекцию, они могут некоторое время существовать в кишечнике человека вместе с нормальной флорой. Выжившие микробы размножаются, но уже с выработанной резистентностью к антибиотику или дезсредству, которые применялись.
‒ Есть ли способы борьбы с резистентностью?
– Да. Первый – медицинское сообщество локально или глобально рекомендует исключить тот или иной класс антибиотиков из протоколов лечения. Благодаря этой мере в популяции людей будет постепенно возвращаться чувствительность к данным типам антибиотиков. Второй – применение антибиотиков строго по показаниям, т.к. антибиотик воздействует и на нормальную микрофлору тоже. При этом микробы начинают формировать гены резистентности и могут передавать их друг другу и патогенным бактериям тоже. Третий – собирать локальные микробиологические данные по учреждению, городу, стране о возбудителях инфекции. С учетом антибиотикограммы необходимо составить протоколы, т.е. инструкции лечения для каждой конкретной инфекции. Такие протоколы должны быть пересмотрены каждые 6-12 месяцев.
Четвертый – с учетом механизмов резистентности изобретать новые лекарства или изучать старые. В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова применяются первые три способа.
‒ Почему постепенно приобретается резистентность к антибиотикам?
– Во-первых, люди бесконтрольно принимают препараты. В Европе и США приобрести в аптеке антибиотик без рецепта нельзя – и это правильно. В этом случае человек не занимается самолечением, а обращается к врачу за квалифицированной помощью. Иногда антибиотик может быть не нужен. Во-вторых, антибиотики используют в животноводстве для профилактики инфекций, причем часто – резервные для человека препараты. С пищей мы употребляем остаточное количество этих антибиотиков, и это также способствует выработке резистентности. Плюс выжившие штаммы бактерий животных также существуют в окружающей среде, и у них уже есть гены резистентности к применяемым у человека антибиотикам. В-третьих, внутри больниц могут существовать резистентные микроорганизмы. Это неизбежно возникает в ходе лечения инфекций. Для предотвращения этого регулярно проводится текущая и генеральная дезинфекции. Обрабатываются все поверхности и инструменты специальным дезинфицирующим раствором. Наш штатный эпидемиолог в НМИЦ регулярно проверяет дезрастворы на чувствительность к антибиотикам на разных поверхностях и при необходимости заменяет одни растворы другими.
‒ Что такое резервные и нерезервные антибиотики?
– Есть несколько групп препаратов. Если инфекция первичная и не очень тяжелая, внебольничная или возникшая на раннем этапе нахождении в стационаре, то в качестве стартовой терапии применяются несколько групп антибиотиков: пенициллины, макролиды, цефалоспорины. Чаще всего они существуют в таблетированной форме и могут применяться амбулаторно. Это нерезервные антибиотики. Если у пациента развивается тяжелая инфекция, присоединяется еще один вид бактерий или пациент уже длительно находится в стационаре, то уже применяются антибиотики других групп — карбапенемы, ванкомициин и др. Их можно получить чаще всего только путем внутривенных или внутримышечных инъекций. Именно эти препараты называют резервными. Иногда в случае развития инфекции, вызванной крайне устойчивыми бактериями, принимается решение о назначении комбинации двух и более различных антибиотиков с учетом данных антибиотикограммы. Хотя деление на резервные и нерезервные антибиотики сейчас уже условное.
‒ Как врачи определяют, восприимчивы ли бактерии в организме конкретного человека к тому или иному виду антибиотиков?
‒ Когда у человека возникает инфекционное заболевание, ему выполняют посев на микрофлору из очага инфекции. Например, при инфекции мочевыводящих путей для анализа берется моча, при пневмонии – мокрота. Биологический материал поступает в лабораторию и засевается на чашку Петри. Выросшие колонии рассевают на панели и при помощи специального аппарата и компьютера узнают, какой именно микроорганизм вызвал заболевание — грамположительный или грамотрицательный. От этого зависит, какой антибиотик будет назначен. С помощью компьютера врач-бактериолог составляет антибиотикограмму – таблицу чувствительности конкретной выделенной бактерии к различным видам антибиотиков и выдает ответ на отделение или доктору. По результатам антибиотикограммы лечащий врач принимает решение о назначении антибиотика или корректирует ранее назначенный антибиотик, например, отменяет или комбинирует с другим.
‒ Что такое грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы?
‒ Это два разных вида бактерий, которые отличаются по форме и свойствам. Одни могут быть шарообразной формы – кокки, а другие – в форме палочек. Их разделяют с помощью окраски биоматериала по методу Ганса Грамма или более современными методами с помощью специальных аппаратов и компьютера. Эти бактерии могут вызывать различные инфекции – мочевыводящих путей, кожи и мягких тканей, а также пневмонии и др. В зависимости от типа бактерий назначается определенный вид антибиотика. В разных частях земного шара инфекции могут вызываться разными микроорганизмами. В США острой проблемой являются резистентные грамположительные кокки, а грамотрицательные палочки у них не такие устойчивые, как у нас. А в России и Индии основная проблема – грамотрицательные резистентные палочки, для лечения которых применяются различные комбинации антибиотиков. Врач, когда собирает анамнез пациента, может поинтересоваться, посещал ли человек те или иные страны, чтобы оценить – может ли человек быть переносчиком тех или иных бактерий, свойственных конкретному региону. В настоящий момент идет разработка новых антибиотиков, действующих на такие устойчивые грамотрицательные бактерии, но это очень долгий процесс и исследований не так много.
‒ К чему же приведет человечество резистентность к антибиотикам? В скором времени мы исчерпаем все возможности?
‒ Если срочно не начнется изобретение новых препаратов и люди не перестанут бесконтрольно принимать антибиотики самостоятельно, то, возможно, к 2050 году нам будет нечем лечить инфекции. Это мировая проблема. Трудности с лечением инфекций уже возникают. Конечно, ученые открывают и изобретают новые антибиотики. Но, во-первых, это происходит в основном в США и Европе, где распространены резистентные грамположительные кокки, то есть изобретаемые препараты воздействуют именно на эту группу бактерий. Проблема резистентных грамотрицательных бактерий в этих странах не стоит так остро, как в России и в Индии. А во-вторых, только 10% от всех новых препаратов доходят до конечного потребителя – пациента. Это связано с длительностью клинических исследований. Изобретение и тестирование препарата занимает 10-15 лет и больше. В первой фазе клинического исследования на здоровых добровольцах оценивается безопасность применяемого препарата и определяется приемлемая доза для лечения. Во второй фазе – тестирование на пациентах для оценки эффективности препарата и нежелательных явлений, в третьей – выявление реальной эффективности в сравнении с другими лекарствами или плацебо. Отмечу, что у онкологических пациентов сравнение проводится только с другими противоопухолевыми препаратами. Четвертая фаза – это постмаркетинговые исследования, т.е. после выхода препарата на рынок при повсеместном использовании. При этом могут выявиться нежелательные явления, не обнаруженные в ходе первой, второй и третьей фазах клинических исследований. Бывают случаи, когда препарат вовсе отзывается с рынка, поскольку уже после выпуска обнаруживаются новые побочные эффекты, опасные для жизни. Препарат талидомид был отозван, он назначался беременным женщинам в качестве седативного снотворного средства. Однако на четвертой фазе исследования выяснилось, что он вызывает тяжелейшие пороки развития у новорожденных.
‒ В период сезонного гриппа и ОРВИ многие прибегают к самолечению. Почему бесконтрольный прием препаратов опасен?
‒ Для начала поговорим о вирусных инфекциях. Акцентирую внимание, что возбудители ОРВИ и гриппа – вирусы, а возбудители ОРЗ – это бактерии. Это два разных вида микроорганизмов, которые могут вызвать инфекцию дыхательных путей и при их лечении должны применяться два абсолютно разных класса препаратов – противовирусные и антибиотики соответственно. При инфекции, вызванной вирусом гриппа, часто применяется препарат осельтамивир, однако он уменьшает симптоматику гриппа примерно на сутки. Он эффективен только при гриппе в первые 40 часов от начала инфекции. Сейчас популярны так называемые «противовирусные» препараты с такими активными веществами, как умифеновир, тилорон и другие «иммуномодуляторы». А также гомеопатические лекарства. Эти лекарства принимать не стоит, поскольку на данный момент у них не существует достаточной доказательной научной базы. И по поводу них не проводились двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые клинические исследования – это наивысший уровень доказательности препарата. Информация об этом опубликована на сайте PubMed, где есть данные о проводимых клинических исследованиях. На сайте FDA можно ознакомиться с действующим веществом препарата. Если вы его там не нашли, то, скорее всего, препарат с низкой доказательной базой. Противовирусные препараты с доказанной эффективностью активны против вирусов герпеса, ВИЧ, гепатитов В и С и РС-вируса. Их назначает врач-инфекционист на длительный срок под контролем анализов. Если говорить об антибиотиках, то есть такие пациенты, которые при первых признаках инфекции дыхательных путей – насморка, боли в горле и температуре – занимаются самолечением и без назначения врача пьют антибиотик, нередко один и тот же, ведь «мне же всегда помогает!» При этом люди могут пить антибиотик от одного до трех дней, не соблюдая кратность приема, и отменять его при первом улучшении своего самочувствия. Этого делать ни в коем случае нельзя. Антибиотики воздействуют и на нормальную микрофлору, при этом микробы приобретают резистентность. Об этом мы разговаривали ранее. Так что же делать? Антибиотик и любой другой препарат должен назначать врач. Он расскажет, как правильно принимать препарат – дозу, кратность приема и его длительность, когда принимать: до еды, во время или после. Кислотность желудка в эти моменты разная, и она может влиять на усвояемость препарата. И также нужно учесть взаимодействие антибиотика с другими препаратами, принимаемыми пациентом. Очень важно выдерживать интервал приема и применять антибиотик курсом, который может длиться от 5 до 14 дней. Для достижения эффективности антибиотика должна быть достигнута определенная постоянная терапевтическая концентрация препарата в организме в течение периода приема. Каждый прием препарата поддерживает концентрацию на необходимом уровне, что способствует гибели бактерий. Некоторые антибиотики выводятся из организма быстрее, поэтому их нужно принимать 2-3 раза в день. Если принимать в нужной дозе, но не с той кратностью, бактерия может выработать резистентность и в следующий раз этот антибиотик не сработает.
‒ Какие есть особенности приема антибиотиков у онкологических пациентов?
– Онкологические пациенты больше других подвержены возникновению инфекций. У них снижен иммунитет и, как следствие, сопротивляемость организма к развитию инфекции. Также снижению иммунитета способствует специализированное онкологическое лечение: проведение химиотерапии, обширные хирургические операции, лучевая терапия. Онкологическим пациентам нужно очень осторожно относиться к приему антибиотиков и делать это только строго по назначению врача. Находясь на лечении, сразу же сообщать о любом ухудшении своего состояния: ОРВИ, повышение температуры или воспаление в области проведенной операции и др.
‒ Расскажите подробнее о химиотерапии и инфекциях.
‒ Во время проведения химиотерапии у пациента сильно снижается иммунитет. Например, при лимфомах проводится высокодозная химиотерапия, при которой у человека падает уровень лейкоцитов и нейтрофилов в крови. А именно они отвечают за сопротивляемость инфекции. Часто побочным действием химиотерапии становится нейтропения – снижение в крови уровня нейтрофилов. И в том и в другом случае нулевое значение лейкоцитов и нейтрофилов приводит к легкому возникновению инфекций. Чтобы противодействовать этому, врачи применяют стимулятор лейкоцитопоэза. Этот препарат регулирует выработку нейтрофилов и их выход в кровь из костного мозга. Однако может возникнуть такое состояние, как фебрильная нейтропения – повышение температуры и развитие инфекции. Если это произошло, нужно немедленно позвонить лечащему врачу, потому что может развиться летальный исход. Специалист назначит проведение анализов и прием антибиотиков.
‒ А как связаны операционные вмешательства и инфекции? Ведь операции проводятся в стерильных условиях.
‒ Проблема в том, что у любой, даже у идеальной операции, есть риск инфекционных осложнений – примерно 10%. Это не зависит от мастерства хирурга и надлежащих соблюдений условий асептики и антисептики – уход за раной и обработка поверхностей в больнице. Это может быть связано с состоянием самого пациента — снижен иммунитет и высокая восприимчивость к инфекции. Перед подачей на операционный стол и разрезом мягких тканей проводится обработка операционного поля, а также однократное введение антибиотика. Так называемая антибиотикопрофилактика. Зачем это нужно? На коже человека в норме живут микроорганизмы, а именно: грамположительные кокки, а также иногда грамотрицательные бактерии, которые при разрезе могут попасть в рану и кровь и вызвать инфекцию. Обработка операционного поля и введение антибиотика предотвращают развитие инфекции. Иногда бывают ситуации, когда риск погибнуть от инфекции становится выше, чем от онкологического заболевания. Тогда это требует врачебного консилиума, чтобы взвесить соотношение «риск-польза» для больного. При этом может меняться план лечения – проведение операции, химиотерапии, лучевой терапии. Специализированное лечение может быть отложено до стабилизации состояния больного или отменено совсем. Если инфекция развивается после проведенного специализированного лечения, то каждый больной обсуждается, антибиотик назначается с учетом всех факторов: получение антибиотиков ранее, вид инфекции, тип отделения, какое вмешательство было проведено и т.д. Нужно помнить, что мы лечим не болезнь, а больного. И самое важное – не навредить. В нашем Центре антибиотики назначаются под контролем врача-клинического фармаколога, чтобы учесть все факторы риска. Мы составили локальные протоколы для каждого отделения и регулярно их пересматриваем. Я очень рада, что в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова существует мультидисциплинарная команда врачей. Вместе мы находим выход даже из самых сложных ситуаций.
Беседовала
ИОАННА ЧЕРНОВА
специалист по связям с общественностью НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова
Санкт-Петербургский государственный университет
Высшая школа журналистики и массовых коммуникаций