остеогенон или кальций д3 никомед что лучше при переломе
ТОП препаратов кальция
Кальций является одним из электролитов в организме. Это минерал, который несет электрический заряд при растворении в крови. Роль кальция в организме сложно переоценить, т. к. он является строительным материалом для костных структур, поддерживает здоровье клеточных мембран и принимает участие в передаче нервных импульсов. Также кальций обладает детоксикационным, противовоспалительным и противоаллергенным действием.
Лучшие препараты кальция представлены в рейтинге ниже. ТОП составлен в зависимости от эффективности и безопасности лекарственных средств, а также на основе отзывов. Не менее важный критерий – соответствие цена-качество. Самостоятельно подобрать лекарство непросто. Для начала следует проконсультироваться с врачом и при необходимости пройти обследование, чтобы уточнить диагноз.
Классификация препаратов кальция
Дефицит кальция часто развивается ползуче, а затем долго остается незамеченным. Это состояние может оказать негативное влияние на здоровье костей. Таким образом, увеличивается риск развития остеопороза и переломов костей.
Эксперты рекомендуют принимать добавки кальция только при доказанном дефиците данного минерала и витамина D или, а также при существующем остеопорозе. Главное – правильно подобрать препарат и дозировку.
Причины дефицита кальция в организме
Чтобы правильно выполнять свои разнообразные задачи, кальций должен присутствовать в организме в достаточном количестве. Но что такое достаточное количество? Суточные потребности разнятся в зависимости возрастных групп. В отличие от многих других питательных веществ, потребность в кальции не зависит от половой принадлежности. Мужчины и женщины нуждаются в минерале в одинаковой степени.
Таблица – Суточная потребность в кальции в зависимости от возраста
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПОРОЗА: ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА (Ч. 4)
Комбинированные препараты кальция представлены в аптечном ассортименте большим количеством торговых наименований.
Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармфакультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.
КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ
Кальция карбоната + Кальция лактоглюконат выпускается под ТН «Кальций-Сандоз форте», шипучие таблетки содержат Кальция карбоната 875 мг (1750 мг) + Кальция лактоглюконата 1132 мг (2263 мг), что эквивалентно 12,5 (25) ммоль ионизированного кальция.
Кальция карбоната + Холекальциферол выпускается под ТН «Кальций-D3 Никомед», жевательные таблетки со вкусом или ароматом апельсина (мятные). В 1 тб. содержится Кальция карбоната 1250 мг + Витамин D3 200 МЕ;
«Кальций-D3 Никомед форте», жевательные таблетки лимонные. В 1 тб. содержится Кальция карбоната 1250 мг + Витамин D3 400 МЕ, что эквивалентно элементарному кальцию 500 мг;
1 тб. препарата под ТН «Натекаль Д3» содержит Кальция карбоната 1500 мг и витамина D3 400 МЕ;
«КальцийОстеон» — таблетки для рассасывания со вкусом или ароматом апельсина. 1 тб. содержит Кальция карбоната 1250 мг и колекальциферол (витамин D3) 200 (400) МЕ;
«Компливит Кальций-D3» и «Компливит Кальций-D3 форте» — комбинированные препараты, действие которых обусловлено входящими в его состав компонентами, кальция фосфата 217 мг. Регулирует обмен кальция и фосфатов, снижает резорбцию и увеличивает плотность костной ткани, восполняет недостаток кальция и витамина D3 в организме, усиливает всасывание кальция в кишечнике и реабсорбцию фосфатов в почках, способствует минерализации костей.
В основном препараты кальция и витамина D используют для профилактики и комплексной терапии остеопороза (менопаузный, сенильный, «стероидный», идиопатический) и при осложнениях (любые переломы костей).
«Кальцемин», «Кальцемин Адванс» и «Кальцемин Сильвер» обладают целым рядом преимуществ. Наличие в их составе цитрата кальция снижает зависимость биодоступности препаратов от состояния пищеварительного тракта, а наличие карбоната кальция позволяет принимать препараты независимо от приема пищи. Цитрат кальция тормозит секрецию паратиреоидного гормона и тем самым повышает антирезорбтивное действие «Кальцемина», «Кальцемина Адванс» и «Кальцемина Сильвер». Присутствие в препаратах цитрата кальция снижает степень риска развития мочекаменной болезни при их длительном приеме. Имеющийся в составе препаратов витамин D3 повышает всасываемость кальция в кишечнике. Преимуществом препаратов является и наличие в их составе микроэлементов, необходимых для метаболизма костной ткани, – меди, цинка, марганца, магния, бора. «Кальцемин», «Кальцемин Адванс» и «Кальцемин Сильвер» оказывают остеохондропротекторное действие, стимулируют синтез коллагена, гликозаминогликанов в хрящах, костях, повышают темп накопления кальция в костях. В связи с положительным влиянием на формирование органического матрикса кости, минерализацию костной ткани эти комбинированные препараты могут использоваться для профилактики остеопенического синдрома, при сколиотических деформациях позвоночника, остеохондрозе, остеоартрозе, др. заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Прием «Кальцемина» в дозе 2 тб. в день в течение 6 мес. достоверно снижает интенсивность вертебрального болевого синдрома у женщин с постменопаузальным остеопорозом и деформациями тел позвонков. Более выраженный эффект наблюдается у этой же категории больных при приеме «Кальцемина Адванс» по 2 тб. в день в течение 6 мес. Длительный прием таких препаратов больными с остеопорозом предупреждает развитие у них переломов шейки бедра.
«Витрум Кальций + Витамин D3» – 1 тб. содержит кальция карбоната из раковин устриц 1458 мг и витамина D3 200 МЕ.
«Морской кальций с витамином С» 0,5 г – биодоступная форма морского кальция из раковин моллюсков Белого моря с добавлением в микродозах 30 микро- и макроэлементов (БАД рекомендован институтом питания РАМН).
Препараты из яичной скорлупы, например, Кальцид, в который для лучшего усвоения Са включены витамины D и С, а также препараты, содержащие коралловый и устричный кальций, поскольку и яичная скорлупа, и коралловый, и устричный Са, по сути, есть тот же карбонат кальция плюс комплекс микроэлементов.
Казалось бы, что выбор препаратов с карбонатом кальция – самое правильное решение. Тем более что в настоящее время доля этих добавок в общем объеме выпускаемых кальцийсодержащих препаратов составляет около 85%, благодаря тому, что карбонат кальция из природных источников в 8–10 раз дешевле, чем цитрат кальция. Однако прием карбоната кальция имеет ряд недостатков.
Оказалось, что он хорошо действует только на людей со здоровым желудочно-кишечным трактом, поскольку при пониженной кислотности он плохо усваивается. Прием больших количеств карбоната кальция заметно понижает кислотность желудка, что особенно неприятно, если она и так понижена. Дело в том, что, попадая в желудок, карбонат кальция вступает в реакцию с соляной кислотой, содержащейся в желудочном соке. При этом выделяется углекислый газ, который вызывает метеоризм, запоры, усиливает образование соляной кислоты и вызывает другие проблемы. Тут уместно заметить, что препараты с карбонатом кальция не рекомендуется принимать натощак. Именно в этом случае снижение кислотности будет особенно ощутимо. Важно! Остальные же препараты кальция для лучшего усвоения как раз лучше не сочетать с приемом пищи.
Итак, очевидно, что наиболее оптимальным является прием комбинированных препаратов кальция, среди которых предпочтение следует отдать тем, которые содержат не только витамин D3, но и такие микроэлементы, как фосфор, магний. Применять же поливитаминные препараты при кальцидефиците, в которых содержание Са+2 недостаточно не только для лечения, но и для профилактики, не рационально.
Витамин D, его активные метаболиты и производные
Особое место в патогенезе, профилактике и терапии остеопороза отводится витамину D и его активным метаболитам. Витамин D рассматривается как стероид, превращающийся в организме в активный метаболит. Термин «витамин D» объединяет группу сходных по химическому строению двух форм витамина – эргокальциферола (D2) и холекальциферола (D3). Основным источником витамина D является его эндогенное образование в коже более 80% (D3) и только небольшая часть (до 20%) поступает экзогенно с пищей или при применении БАД. В норме витамин D3 (холекальциферол) синтезируется из находящегося в коже предшественника провитамина D3 – 7 дигидрохолестерина под влиянием ультрафиолетового света В-диапазона и тепла. Существуют различные факторы, от которых зависит уровень синтеза витамина D3: пигментация кожи, широта расположения региона, продолжительность светового дня, сезон года, погодные условия, площадь кожного покрова, не прикрытая одеждой. Зимой в странах, расположенных в северных широтах, большая часть ультрафиолетового излучения поглощается атмосферой, а в период с октября по март синтез витамина D3 практически отсутствует. С возрастом способность кожи производить витамин D3 уменьшается, после 65 лет она может снижаться более чем в 4 раза.
Дефицит D-гормона вызывает нарушение всасывания кальция. Снижение уровня кальция в плазме крови и уменьшение уровня активного метаболита витамина D в свою очередь вызывает пролиферацию клеток паращитовидной железы и увеличение секреции ПТГ. Такой вторичный гиперпаратиреоз вызывает остеокластическую резорбцию кости, нарушение процессов ремоделирования и минерализации костной ткани, снижение ее плотности и изменения костной архитектуры, что в свою очередь приводит к остеопорозу, повышению риска развития переломов. Международные исследования показали, что у большинства пациентов с остеопорозом диагностируется дефицит D-витамина. Выпускаются следующие препараты витамина DЗ –активный метаболит витамина DЗ Кальцитриол (Рокальтрол, Остеотриол) и его синтетический аналог Альфакальцидол (Альфа-Д3-Тева, Ван-Альфа, Оксидевит, Этальфа).
Оссеиногидроксиапатитный комплекс (Остеогенон), с одной стороны, благодаря наличию в составе комплекса органических веществ (остеокальцин, коллаген II типа и др.), способствует восстановлению и поддержке нормального образования костной ткани. С другой стороны, за счет минеральной составляющей — гидроапатита (комплекс кальция и фосфора в соотношении 2:1), Остеогенон ингибирует процесс резорбции. Биодоступность кальция в Остеогеноне выше по сравнению с другими препаратами, содержащими этот макроэлемент. Прием 2–4 тб. препарата в день достоверно уменьшает боли в спине и увеличивает двигательную активность. Препарат характеризуется хорошей переносимостью.
Применение ЛП, которые обладают способностью регулировать кальциевый баланс и уменьшать экскрецию кальция с мочой, например, тиазидных и тиазидноподобных диуретиков, может предотвращать остеопоротические переломы костей, т.к. они обладают определенной антиостеопоротической активностью. Тиазидные диуретики широко применяются лицами пожилого возраста для лечения артериальной гипертонии, сердечной недостаточности и устранения различных отеков.
Механизм, определяющий благоприятный эффект тиазидов на костную массу, пока до конца не выяснен. Тиазиды могут уменьшать экскрецию кальция и, таким образом, увеличивать плазменные уровни. Их действие связывают в первую очередь с увеличением почечной канальцевой реабсорбции кальция, что, в свою очередь, может приводить к увеличению уровня сывороточного кальция, снижению концентрации паратиреоидного гормона и активной формы витамина D. Другой потенциальный механизм действия тиазидов связан с незначительным подавлением карбоангидразы — фермента, принимающего участиe в остеокластопосредованной костной резорбции. Влияние на карбоангидразу, хотя и осуществляется некоторыми тиазидами, не считается основным механизмом действия, тогда как натрий, который проксимально не транспортируется, повторно реабсорбируется в нефроне.
Важно понимать, что остеопороз — нужно и можно лечить. Однако антиостеопоротическая терапия — длительный процесс, главное — набраться терпения. Если впереди 50-летие, то уже нельзя медлить, необходимо начать профилактическое пополнение запасов кальция и витамина D и запустить процесс омоложения костей сегодня, чтобы не жалеть об этом упущении завтра.
Применение препаратов для лечения остеопороза позволяет:
Остеогенон или кальций д3 никомед что лучше при переломе
Материалы и методы исследования
В открытое контролируемое исследование включены пациенты, получившие переломы в результате высокоэнергетической травмы и поступившие в клинику с диагнозом несращения костей конечностей на фоне сниженной МПК. Срок от момента травмы до поступления в клинику составлял от 4 месяцев до 7 лет.
В сыворотке крови и суточной моче изучали маркеры метаболизма костной ткани, биоэнергетики, системные и локальные регуляторы обмена костной ткани, иммунологические и гематологические параметры на анализаторах Specific basic, Microlyte 3+2, Stat Fax 2100, Cell Dyn 1300 унифицированными методами с использованием оригинальных тест-систем, калибраторов, контрольных материалов [8]. Оценку различий проводили дисперсионным параметрическим и непараметрическим анализами (Краскла-Уоллиса, Вальда-Вольфовица, Манна-Уитни, Ньюмена-Кейлса, Колмогорова-Смирнова) [1].
Результаты исследования и их обсуждение
Полученные лабораторные и клинические данные свидетельствовали о положительном влиянии остеотропной терапии на репаративный остеогенез после чрескостного остеосинтеза у пациентов с несращениями костей конечностей и ИОП.
Клинические данные о положительном влиянии остеотропной терапии на костное ремоделирование подтверждены лабораторными исследованиями (табл. 1, 2).
Таблица 1
Динамика маркеров метаболизма костной ткани у пациентов с ИОП на фоне терапии остеогеноном после чрескостного остеосинтеза, (M± m)
Остеопороз
Репортаж с симпозиума «Остеопороз сегодня: место кальция и витамина D в профилактике и лечении»
Значимость проблемы остеопороза в современной медицине с каждым годом неуклонно возрастает. Как ни парадоксально, но одной из основных причин, увеличивающих риск развития остеопороза, является увеличение продолжительности жизни человека. Каковы же современные взгляды на профилактику и лечение этого заболевания? Каким препаратам и методам лечения отдать предпочтение? Именно этим вопросам был посвящен симпозиум «Остеопороз сегодня: место кальция и витамина Д3 в профилактике и лечении», который прошел в рамках очередного, XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 16 апреля 2007 года.
Наиболее важным направлением борьбы с остеопорозом является предупреждение развития заболевания. При наличии дефицита поступления витамина Д3 происходит нарушение абсорбции кальция в кишечнике, что и приводит к нарушению его депонирования в костной ткани, развитию остеопороза и переломам кости. Витамин Д имеет большое значение в поддержании мышечной силы и способности к балансировке через воздействие на высокоспецифичные рецепторы мышечной ткани, что имеет значение в профилактике падений, а значит и переломов. Нормы потребления кальция и витамина Д3 известны. Они рекомендованы министерством здравоохранения РФ, определены Европейской ассоциацией по остеопорозу.
В последнее время что эксперты выделили 5 основных вопросов по приему препаратов кальция:
Ответ на первый вопрос можно дать в виде следующего перечня фактов:
Отвечая на второй вопрос, профессор О.Б. Ершова отметила, что эффективность приема кальция и витамина Д3 высока лишь при условии высокой приверженности лечении. Неудачи в приведенных выше исследованиях объяснимы именно фактом 50% приверженности лечению, а также некоторыми другими параметрами исследования, которые не позволяют считать их доказанными. Прием кальция с возрастом должен увеличиваться в силу ряда причин: снижения эндогенной продукции кальцитриола, снижения всасывания в кишечнике и реабсорбции кальция в почках, возрастного увеличения риска остеопороза. В связи с этим прием кальция и витамина Д3 показан всем лицам старше 65 лет, а в возрасте менее 65 лет лечение показано при дефиците кальция и витамина Д. Наиболее эффективной является доза 1000 мг кальция и 800 ME Д3 per os ежедневно. При оценке эффективности использования кальция и/или Д3 было отмечено, что лишь комбинация кальция и Д3 достоверно снижает риск переломов.
Говоря о безопасности лечения, было отмечено, что основными побочными эффектами применения кальция и Д3 являются гасроинтестинальные нарушения (запоры, тошнота, метеоризм, диарея, боли в животе). Но такие реакции встречаются редко и наблюдаются крайне редко при приеме препаратов кальция во время еды и не более 600 мг за 1 прием. Помогает также достаточный водный режим. Подытоживая выступление, профессор О.Б.Ершова представила следующие выводы:
Отдельно был отмечен статус по витамину Д3 в постменопаузе. Наилучшим лабораторным методом диагностики достаточности Д3 служит определение концентрации 25(OH)D. Так, исследования докладчика показывают, что в постменопаузе норма встречается лишь в 3,2% случаев, а выраженный дефицит – в 33% случаев. Интересно и распределение дефицита по временам года. Так, в сентябре-октябре наблюдается пик концентраци Д3, а в январе-феврале он снижается почти в 1,5 раза. Интересна также связь межу показателями МПКТ (г/см2) и концентрацией Д3. Показано, что МПКТ выше там, где выше концентрация Д3, а нормальные значения МПКТ характерны для концентрации Д3 выше 50 нмоль/л. На МПКТ влияет также и физическая активность. Так, в группе женщин, которые регулярно занимаются физкультурой, остеопения встречается в 13% случаев, в то время, как при отсутствии регулярных нагрузок остеопения (ОП) встречается в 29% случаев. В целом скрининг женщин в постменопаузе показал следующее:
Профессор Л.Я. Рожинская напомнила, что некоторые эндокринные заболевания приводят к остеопении. В их числе гиперкортицизм, гиперпаратиреоз (находится на 3-м месте по распространенности эндокринопатий), тиреотоксикоз, гипогонадизм, СД 1 типа, гипопитуитаризм. Так, при гиперкортицизме до 70% пациентов имеют остеопороз. При этом происходит снижение абсорбции кальция, увеличение секреции кальция, увеличение апоптоза остеобластов, увеличение активности остокластов, увеличение синтеза ПТГ, снижение половых гормонов, снижение кальцитонина, снижение числа рецепторов к 1,25(OH)D (VDR). Все это приводит к уменьшению костной массы. Прием глюкокортикоидов в количестве 5 мг/сутки увеличивает риск переломов бедра в 1,8 раза и позвоночника – в 2,6 раза. Поэтому на фоне лечения стероидами требуется обучение пациента образу жизни в условиях повышенной ломкости костей, рекомендации адекватной физической нагрузки, а также приема Кальций-Д3 Никомед по 2 таблетки в сутки. Рекомендуется также прием бисфосфонатов и кальцитонина.
Даже субклинический гипертиреоз имеет значение для развития остеопороза. Лечение таких пациентов препаратом Кальций-Д3 Никомед показало существенное снижение через 12 месяцев уровня маркеров костного метаболизма.
Отдельного упоминания заслужила проблема остеопороза у мужчин. Говоря о факторах, способствующих развитию остеопороза, докладчик отметила большое значение вторичных причин. Но в любом случае развитие остеопороза проявляется через снижение уровня свободного тестостерона. Развитие гипогонадизма связывают с синдромом Кляйнфельтера, гипогонадотропным гипогонадизмом, липерпролактинемией, первичной тестикулярной недостаточностью, синдромом возрастного андрогенного дефицита.
Единственным препаратом, для которого получены доказательства эффективности, является алендронат. Показаны также применение препаратов Кальций-Д3 Никомед и кальцитонина.
Говоря о гиперпаратиреозе было отмечено, что гиперпродукция ПТГ приводит к остеопорозу, остеодистрофии, кальциемии, гиперкальциурии. Профессор Л.Я. Рожинская напомнила, что заболевание часто маскируется под системный остеопороз, диабет, нефролитиаз, язвенную болезнь, миопатию. К основным лабораторным признакам заболевания относят: увеличение общего и ионизированнго кальция в крови, повышение ПТГ более 76 пг/мл, гипофосфатемия ниже 0,7 ммоль/л, повышение активности ЩФ, кальциурия более 400 мг/сутки, повышенная экскреция оксипролина и цАМФ с мочой, повышение уровня остеокальцина. Лечение при выраженности лабораторно-клинических данных может быть хирургическим у пациентов моложе 50 лет. Послеоперационное лечение подразумевает прием препарата Кальций-Д3 Никомед (до 6 таблеток), АТ-10 (5-10 капель), альфакальцидол (Этальфа). Лечение проводится на фоне регулярного контроля биохимических показателей и остеоденситометрии. Мягкие формы заболевания ведут терапевтически с помощью ЗГТ, приема бисфосфонатов, и препарата миакальцик 200 МЕ.
Симпозиум завершился ответами докладчиков на поступающие вопросы и оживленной дискуссией по вопросам профилактики лечения нарушений минерального обмена с помощью препаратов Кальций-Д3 Никомед и Этальфа. Активность присутствующих на симпозиуме докторов различных специальностей стала еще одним свидетельством не только актуальности, но и высокой практической значимости проблемы остеопороза в медицине начала XXI века.
Клиническая практика: место препаратов кальция и витамина D в лечении остеопороза
Целью данного исследования было оценить место комбинированных препаратов кальция и витамина D в структуре лечения женщин в постменопаузе с остеопорозом, осложненным низкоэнергетическим переломом, и приверженность к ним в реальной клинической практике.
Abstract. The aim of this study was to assess the place of combined calcium and vitamin D preparations in the structure of treatment of postmenopausal women with osteoporosis complicated by low-energy fracture, and adherence to them in real clinical practice. A total of 196 postmenopausal women (mean age 65.8 ± 9.1 years) who had undergone low-energy fractures of various localizations were questioned. The structure of anti-osteoporotic therapy and adherence to treatment were assessed within 3 months after the fracture. 61%, 62%, 58% and 42% of women received anti-osteoporotic therapy at 4 months, 1, 2 and 3 years after the fracture, respectively. Among them, only calcium and vitamin D preparations were treated by 46%, 38%, 34% and 19% of the respondents, respectively. 49% of respondents who did not receive treatment for osteoporosis indicated the absence of recommendations from their doctor as the reason. Adherents to calcium and vitamin D supplementation for 1, 2 and 3 years after fracture were 44%, 30% and 17% of patients, respectively. The most adherent to treatment were those consulted at a specialized osteoporosis center. The results of the study indicate that after a fracture occurred to women, calcium and vitamin D preparations were prescribed significantly more often than pathogenetic anti-osteoporotic drugs. With an increase in the period after the fracture occurred, a decrease in adherence to calcium and vitamin D intake was noted, which demonstrates the need for a more active explanation to patients of the advisability of long-term anti-osteoporotic treatment, including calcium and vitamin D intake. For citation: Dobrovolskaya O. V., Toroptsova N. V. Clinical practice: the place of calcium supplements and vitamin D in the treatment of osteoporosis // Lechaschy Vrach. 2021; 4 (24): 26-30. DOI: 10.51793/OS.2021.51.40.005
Резюме. Целью данного исследования было оценить место комбинированных препаратов кальция и витамина D в структуре лечения женщин в постменопаузе с остеопорозом, осложненным низкоэнергетическим переломом, и приверженность к ним в реальной клинической практике. Проанкетированы 196 женщин в постменопаузе (средний возраст 65,8 ± 9,1 года), перенесших низкоэнергетические переломы различных локализаций. Оценка структуры противоостеопоротической терапии и приверженности к лечению осуществлялась в течение 3 месяцев после перелома. 61%, 62%, 58% и 42% женщин получали противоостеопоротическую терапию через 4 месяца, 1, 2 и 3 года после перелома соответственно. Среди них только препаратами кальция и витамина D лечились 46%, 38%, 34% и 19% опрошенных соответственно. 49% респонденток, не получавших лечения по поводу остеопороза, в качестве причины указали отсутствие рекомендаций лечащего врача. Приверженными к приему препаратов кальция и витамина D в течение 1, 2 и 3 лет после перелома были 44%, 30% и 17% пациенток соответственно. Наиболее приверженными к лечению были лица, проконсультированные в специализированном центре по остеопорозу. Результаты исследования свидетельствуют о том, что женщинам после произошедшего перелома препараты кальция и витамина D назначались значимо чаще, чем патогенетические противоостеопоротические лекарственные средства. С увеличением срока после произошедшего перелома отмечалось снижение приверженности к приему кальция и витамина D, что демонстрирует необходимость более активного разъяснения пациенткам целесообразности длительного противоостеопоротического лечения, включая прием кальция и витамина D.
Главной задачей лечения остеопороза (ОП) является предупреждение его осложнений – остеопоротических или низкоэнергетических переломов (НП), как впервые возникших, так и повторных. Достижение этой цели возможно только в случае регулярного длительного применения современной патогенетической терапии в сочетании с препаратами кальция и витамина D. Ее эффективность доказана в многоцентровых плацебо-контролируемых клинических исследованиях, результаты которых отражены в Европейском руководстве по диагностике и лечению постменопаузального ОП [1] и Российском руководстве для врачей по ОП [2].
Полноценное действие лекарственных средств, непосредственно влияющих на клетки костной ткани, невозможно без адекватного содержания в организме кальция и витамина D. В реальности поступление этих веществ извне редко достигает значений, необходимых для поддержания нормального костного обмена. Так, при рекомендуемой суточной норме 1000-1200 мг кальция для женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше среднее потребление его с продуктами питания значительно ниже: у женщин 683 ± 231 мг/сут и у мужчин – 635 ± 276 мг/сут, а необходимое количество, по данным социальной программы «Остеоскрининг Россия», получали только 9% женщин и 6% мужчин [3]. Достаточное поступление кальция напрямую связано с количеством молочных продуктов в рационе, в связи с чем могут наблюдаться значительные колебания его поступления в организм в зависимости от региона, религиозного календаря и времени года.
В силу географического расположения большей части РФ дефицит витамина D широко распространен среди россиян. По данным исследования, проведенного в Москве, дефицит витамина D (концентрация в крови менее 20 нг/мл или 50 нмоль/л) наблюдался у 70,3% женщин в постменопаузе, а его нормальное значение было выявлено только у 3,2% обследованных [4].
Важным фактором для обоснования дополнительного введения практически всем лицам средних и старших возрастных групп (независимо от состояния плотности костной ткани) кальция и витамина D является снижение абсорбции кальция в кишечнике после 60 лет вследствие недостаточной продукции почками кальцитриола (активного метаболита витамина D) и сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [5].
Патогенетически обоснованным оптимальным вариантом для восполнения дефицита кальция и витамина D являются комбинированные препараты, так как каждый из компонентов необходим для полноценного проявления эффекта другого [6]. Кроме того, соединение в одной таблетке двух действующих веществ способствует уменьшению общего количества принимаемых препаратов, а следовательно, является одним из способов преодоления низкой приверженности к лечению [7].
Тщательное выполнение врачебных рекомендаций играет существенную роль в терапии ОП. Преждевременное прекращение или нарушение предписанного режима приема препаратов снижают эффективность патогенетических средств, уменьшают потенциальные терапевтические преимущества для пациента и сводят к минимуму все усилия, направленные на профилактику возникновения НП. Необходимость тщательного соблюдения врачебных рекомендаций ярко продемонстрирована в исследовании J. R. Curtis с соавт.: у больных, принимавших менее 50% рекомендованной курсовой дозы, по сравнению с пациентами, чья приверженность достигала 90%, риск переломов возрастал на 40% [8]. А по данным B. M. Tang с соавт. повышение приверженности к лечению препаратами кальция и витамина D с 50-59% до 80% и более ведет к снижению риска переломов по сравнению с плацебо на 5% и 24% соответственно [9].
Поскольку лечение ОП должно проводиться длительно (3-5 лет и более), проблема приверженности является весьма значимой для данной нозологии, что признано на уровне Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Эксперты ВОЗ поставили ОП в один ряд с такими распространенными хроническими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, бронхиальная астма, для которых недостаточное выполнение рекомендаций по лечению или прежде-временное его прерывание является «мировой проблемой огромной значимости». В отчете ВОЗ, посвященном лечению хронических заболеваний, отмечено, что пациенты тщательно выполняют врачебные рекомендации в течение длительного времени не более чем в 50% случаев [10].
В ряде клинических наблюдений была выявлена высокая приверженность к противоостеопоротической терапии (65-80%), что было объяснено авторами регулярным врачебным контролем [11]. Вместе с тем в условиях реальной клинической практики длительное соблюдение пациентами с ОП назначений врача отмечается лишь в небольшом количестве случаев и достигает 45-58% через 12 месяцев терапии [12, 13]. Причем бесплатное получение препарата далеко не всегда приводит к тщательному выполнению врачебных назначений. Так, S. D. Berry с соавт. показали, что у пациентов старших возрастных групп комплаентность через 6 мес от начала терапии препаратами кальция и витамина D составила 58% [14].
Данные, полученные отечественными авторами, в целом согласуются с результатами зарубежных исследователей. По данным О. М. Лесняк и соавт., только 14% пациентов с ОП начинают рекомендованное лечение, в том числе 16% прекращают терапию в течение трех-шести месяцев от начала приема медикаментов. Среди тех, кто продолжает лечение, только 40% делают это регулярно [15]. В исследовании Ю. А. Сафоновой и Е. Г. Зоткина к концу первого года лечения комбинированными препаратами кальция и витамина D приверженность к лечению пациентов с ОП моложе 70 лет составила 42,6% [16].
Результаты некоторых исследований свидетельствуют об улучшении исполнения назначений при наличии дополнительных консультаций и программ обучения пациентов, телефонных контактов с пациентами. Такими способами возможно повышение приверженности к терапии до 68-80%. Кроме того, для некоторых пациентов может иметь значение и форма выпуска препарата [17, 18].
Для препаратов кальция в комбинации с витамином D оптимальным можно считать лекарственные формы для приема внутрь – таблетки для разжевывания или еще более удобные – диспергируемые в полости рта. Известно, что часть лекарственного вещества неизбежно теряется при взаимодействии с содержимым ЖКТ, поэтому в таблетках для проглатывания нужно большее количество действующего вещества, чем в формах для рассасывания или растворения в полости рта. Эффект медикаментозных средств, которые всасываются в ротовой полости, проявляется быстрее и в меньшей дозе, так как при этом лекарство сразу поступает в кровоток. К сожалению, так можно ввести очень небольшое количество препаратов, в то же время для комбинированных препаратов карбоната кальция и колекальциферола этот подход следует считать оптимальным. В настоящее время к такому типу медикаментозных препаратов, например, относятся НАТЕКАЛЬ Д3 и НАТЕКАЛЬ 1000.
Целью нашей работы явилась оценка места комбинированных препаратов кальция и витамина D в лечении женщин с остеопоротическими переломами в постменопаузе в реальной клинической практике.
Объект и методы исследования
В группу проспективного наблюдения вошли 196 женщин в постменопаузе (средний возраст 65,8 ± 9,1 года), перенесших один из следующих НП: проксимального отдела бедренной кости, лодыжки (медиальной и/или латеральной), хирургической шейки плечевой кости, дистального отдела предплечья или позвонка в грудном или поясничном отделе позвоночника. Первичное анкетирование проводилось в течение 2 недель после произошедшего перелома с использованием унифицированного опросника. Затем участницы исследования опрашивались через 4 месяца, 1, 2 и 3 года после перелома. Между контактами с исследователем женщины самостоятельно заполняли дневники, содержащие сведения о посещениях амбулаторных медицинских учреждений, стационарном лечении, назначениях врача для лечения ОП, принимаемых противоостеопоротических препаратах и причинах отсутствия терапии.
Все пациентки подписали информированное согласие на участие в исследовании.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ для статистического анализа Statistica for Windows (версия 10.0).
Результаты
В течение четырех месяцев после перелома противоостеопоротическое лечение начали 60% женщин (рис. 1). Оказалось, что после переломов позвонков оно назначалось достоверно чаще, чем при других локализациях НП (χ 2 = 14,66; число степеней свободы = 4; p = 0,0055).
Терапию только препаратами кальция и витамина D получали 45% женщин. Наиболее часто их принимали лица, перенесшие переломы позвонков и лодыжки (53% и 58% соответственно), что было достоверно чаще, чем при переломах дистального отдела предплечья (32%). Среди пациенток с НП других локализаций этими препаратами лечились 46% женщин после перелома проксимального отдела бедра и 39% – с переломом шейки плечевой кости.
Патогенетическую терапию в сочетании с препаратами кальция и витамина D достоверно чаще получали женщины, перенесшие НП проксимального отдела бедра и позвонков (31,6% и 33,3% соответственно) по сравнению с пациентками с переломами дистального отдела предплечья, плечевой кости и лодыжки (χ 2 = 18,69, р 2 =10,07; число степеней свободы = 4; p = 0,039). Отмечено снижение количества пациенток, принимавших только препараты кальция и витамина D, до 38%. В то же время до 24% увеличилось количество женщин, которые принимали комбинированное лечение – антирезорбтивные препараты в сочетании с кальцием и витамином D (рис. 1).
.gif "Lechacshij vrach 028 1 (283)")
Через 2 года после перелома лечение по поводу ОП получали 58% респондентов, среди них 34% принимали только препараты кальция и витамина D и 24% получали их в сочетании с патогенетической терапией, в основном с бисфосфонатами (рис. 1).
Опрос пациентов через 3 года после остеопоротических переломов продемонстрировал, что любую терапию по поводу ОП получали лишь 42% женщин, среди них у 19% пациенток проводилось лечение только препаратами кальция и витамина D (рис. 1).
Приверженность к терапии нами анализировалась по двум показателям: настойчивость – длительность получения медикаментозной терапии, которая оценивалась по количеству дней, в течение которых пациентка получал терапию, и комплаентность – соблюдение кратности и режима приема препарата. К приверженным мы относили лиц, которые приняли не менее 80% рекомендованной дозы препарата (для кальция/витамина D – 1 таблетка × 2 раза/день).
В результате проспективного наблюдения оказалось, что полностью приверженными к лечению препаратами кальция и витамина D в течение первого года после НП были 44% женщин, в течение второго года – 30%, а в течение всего проспективного наблюдения – только 17% пациенток (табл. 1).
Все пациентки, продолжавшие прием противоостеопоротических препаратов более года, хотя бы один раз посетили Центр профилактики остеопороза ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой. Никто из женщин, отказавшихся от визитов в специализированный центр и наблюдавшихся только в районных медицинских учреждениях, не продолжил лечения по поводу ОП уже через 12 месяцев после НП.
Любую противоостеопоротическую терапию достоверно чаще получали женщины с высшим образованием по сравнению с лицами, имевшими более низкий его уровень (p
ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой, Москва, Россия
Клиническая практика: место препаратов кальция и витамина D в лечении остеопороза/ О. В. Добровольская, Н. В. Торопцова
Для цитирования: Добровольская О. В., Торопцова Н. В. Клиническая практика: место препаратов кальция и витамина D в лечении остеопороза // Лечащий Врач. 2021; 4 (24); 26-30. DOI: 10.51793/OS.2021.51.40.005
Теги: женщины, пожилой возраст, плотность кости, перелом