пирибедил или проноран что лучше

Опыт применения пронорана при лечении болезни Паркинсона

Лечение болезни Паркинсона (БП) до настоящего времени остается сложной задачей. Необходимо подобрать такое лечение, при котором хорошая эффективность препарата сочеталась бы с минимальными побочными явлениями. Несмотря на значительный арсенал лекарственных средств, используемых для лечения БП, назначаемых как в моно-, так и в составе комбинированной терапии, достичь положительных результатов без ятрогений бывает не просто.

На ранних стадиях заболевания врач становится перед выбором препарата. Часто назначением леводопы достигается драматический эффект. Сначала отмечается значительное улучшение двигательных функций, однако через 3—5 лет непрерывного использования леводопы развиваются осложнения, которые инвалидизируют пациентов в большей степени, чем проявления БП. Болезненные, локальные и генерализованные дискинезии, предсказуемые и непредсказуемые периоды «выключения», интеллектуальные нарушения практически не поддаются коррекции [1].

Агонисты дофаминовых рецепторов используются для лечения БП как в монотерапии, так и в сочетании с другими противопаркинсоническими средствами, достаточно давно. Однако воздействие на дофаминовые рецепторы как на периферии, так и в центральной нервной системе вызывало ряд побочных явлений, ограничивающий их применение. Диспептические расстройства, ортостатическая гипотензия, головокружение часто заставляли отказываться от их использования [3]. В то же время подкожное введение апоморфина является и в настоящее время диагностическим тестом, подтверждающим диагноз БП.

С появлением селективных агонистов D2/D3-рецепторов популярность этой группы противопаркинсонических препаратов значительно возросла. В их числе — Проноран (пирибедил), предложенный для лечения БП более 25 лет назад. Доказан не только его дофаминергический эффект, но и нейропротективные свойства в связи с наличием антиапоптозных, антиэксайтотоксических и антиоксидантных свойств [5]. Однако в нашей стране опыт его использования недостаточен [2].

В настоящей публикации приведены результаты исследования эффективности и переносимости Пронорана в лечении БП на ранних стадиях заболевания и на этапах болезни, осложненных лечением леводопой.

Материал и методы
Обследовано 32 пациента с БП на различных этапах заболевания. Возраст пациентов составил 37—79 лет (средний возраст 56,7±21,0), длительность заболевания от 1 года до 17 лет (средняя продолжительность 6,9±9,0).

Из них 14 впервые обратились по поводу данного заболевания и не лечились противопаркинсоническими препаратами; 18 пациентов имели длительный анамнез заболевания, получали препараты леводопы 3 года и более и имели стойкие побочные эффекты его использования в виде флюктуаций и дискинезий.

Диагноз болезнь Паркинсона устанавливался на основании Диагностических критериев противопаркинсонической ассоциации Великобритании [6]. Проноран назначался по схеме: 1 таблетка (50 мг) в сутки, вечером в течение первой недели; 2 таблетки в день, утром и вечером, в течение второй недели; 3 таблетки в день в течение 3-й недели. Средняя суточная доза препарата составила 100—150 мг в день. Снижение дозы леводопы у пациентов, получающих ее до назначения Пронорана, производилось после достижения терапевтической дозы Пронорана. Продолжительность наблюдения составила 2—8 мес.

Степень двигательных нарушений и качество жизни оценивались до и после лечения по Унифицированной рейтинговой шкале оценки проявлений паркинсонизма (УРШОПП), включающей «Стадии болезни» по Hoehn и Yahn, «Шкалу повседневной активности» Schwab и England [4], а также по «Оценочной шкале дискинезий» Obeso J [1].

Результаты и обсуждение
Переносимость Пронорана, по нашим данным, составила 81,25%. 6 пациентов отказались от приема препарата, не достигнув терапевтической дозы, на начальных этапах терапии. Все больные были женского пола, 5 из них имели 4-5-ю стадию заболевания по Hoehn и Yahn. Поводом для отказа от лечения были головокружение, тошнота, увеличение обездвиженности.

В группе пациентов с ранней стадией БП, получавших Проноран в монотерапии, отмечалось изменение всех основных двигательных составляющих — гипокинезии, тремора, ригидности и постуральных нарушений (рис. 1). В большей степени уменьшились проявления тремора (на 42%), в меньшей — постуральные нарушения (на 31%). Гипокинезия и ригидность уменьшились на 40 и 37% соответственно.

Рис. 1. Улучшение основных двигательных нарушений при назначении Пронорана в монотерапии

Сравнительная оценка проявлений паркинсонизма по УРШОП выявила ряд достоверных различий в состоянии больных до и после назначения Пронорана (табл. 1). В разделе «Мышление, поведение, настроение» показатели улучшились за счет повышения настроения и инициативности. Уменьшение симптомов депрессии, повышение уровня мотиваций, вероятно, связано с усилением повседневной активности. Пациенты стали лучше справляться с гигиеническими процедурами и приемом пищи, наладились ходьба и другие двигательные акты.

Таблица 1

Изменение показателей по «Унифицированной рейтинговой шкале оценки проявлений паркинсонизма» до и после назначения Пронорана в монотерапии

Заключение
Результаты нашего исследования позволяют заключить следующее.

Источник

Когнитивные нарушения и их лечение Пронораном в клинической практике

А.П.Бабкин
Кафедра поликлинической терапии ВГМА им. Н.Н.Бурденко

Резюме. Проноран оказывает положительный ноотропный эффект при недементных КН сосудистой этиологии.
Ключевые слова: когнитивные нарушения, лечение, Проноран.

Cognitive Disturbances And It’s Therapy By Pronoran In Clinical Practice

A.P.Babkin
Department of policlinic therapy, Burdenko Medical Academy

Summary. Pronoran produce a positive nootropic effect on non-demented cognitive disturbances of the vascular origine.
Key words: cognitive disturbances, therapy, Pronoran.

Введение
Последние десятилетия ХХ в. характеризовались значительными изменениями возрастной структуры населения. Существенно увеличилась доля лиц пожилого и старческого возраста. По приблизительным данным, их численность в конце 1990-х годов составила более 400 млн человек [3, 4, 28, 30, 33].

Пожилой возраст часто ассоциируется со снижением памяти и других когнитивных способностей. В процессе старения головной мозг претерпевает ряд закономерных инволютивных изменений, результатом которых становится ослабление концентрации внимания и оперативной памяти. В норме эти изменения выражены незначительно и компенсируются жизненным опытом. Однако, помимо физиологических изменений, старение часто сопровождается хроническими неврологическими заболеваниями, которые приводят к более выраженным когнитивным расстройствам. Так, пожилой возраст является наиболее сильным фактором риска нейродегенеративных и сосудистых заболеваний головного мозга [11, 22, 40, 41].

Медико-социальное значение КН обусловлено рядом факторов [17, 21]:

КН принято классифицировать по степени тяжести. Выделяют легкие, умеренные и тяжелые КН [21, 27]. Если вследствие КН возникает частичная или полная зависимость от посторонней помощи, речь идет о тяжелых КН (деменции). Для практических целей важна своевременная диагностика КН, так как именно на ранних этапах поражения головного мозга можно ожидать наибольшего успеха терапевтических мероприятий.

В большинстве случаев сосудистые легкие и умеренные КН рассматриваются как преддементная форма сосудистой деменции, что, как показывают результаты длительного наблюдения за больными, имеет под собой весьма существенные основания. Так, в течение 5 лет после установления этого диагноза деменция развилась у 46% пациентов [33].

Для диагностики КН в клинической практике и научных исследованиях чаще всего используют нейропсихологические методы. Наиболее популярными и простыми для интерпретации методиками являются Краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС; Mini-Mental State Examination) [30], батарея лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery) [16], тест рисования часов, Монреальская шкала оценки когнитивных функций [42].

Артериальная гипертензия (АГ) является хорошо изученным и доказанным независимым фактором риска развития инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваний.

В последние десятилетия активно изучается роль АГ в развитии и прогрессировании нарушения когнитивных функций. В 1993 г. V.Hachinsi предложил термин «сосудистые когнитивные расстройства» (СКР) для обозначения нарушений когнитивных функций, возникающих вследствие цереброваскулярного заболевания [34]. По данным литературы, когнитивные расстройства выявляются у 73% пациентов среднего и пожилого возраста с длительной (более 5 лет) АГ в виде умеренных (26,5%) и легких (46,5%) КН [18].

Однако результаты антигипертензивной терапии с точки зрения эффективности профилактики и лечения КН противоречивы. Если в исследованиях PROGRESS (комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) периндоприла и диуретика индапамида) и SYST-EUR (Systolic Hypertension in Europe trial; в качестве антигипертензивнго средства использовался нитрендипин из группы блокаторов кальциевых каналов) удалось показать превентивный характер гипотензивной терапии [29, 31, 32], то в исследовании SCOPE не удалось однозначно выявить преимущества антигипертензивной терапии в отношении снижения риска КН [38].

Особый интерес представляют результаты многоцентрового исследования SYST-EUR, в котором приняли участие около 3 тыс. недементных пациентов старше 60 лет с изолированной систолической АГ. Больные получали дигидропиридиновый антагонист кальция II поколения с возможным добавлением ИАПФ и/или тиазидного диуретика, чтобы достигнуть уровня систолического АД менее 150 мм рт. ст. Другая группа больных получала плацебо. Терапия длительно действующим дигидропиридиновым антагонистом кальция II поколения у пациентов с АГ достоверно снижала частоту развития деменции на 50% по сравнению с плацебо (7,7 против 3,8 случая на 1 тыс. пациентов в год) [31, 32].

Приведенные результаты многоцентровых исследований, подчеркивающие значение контроля АД с помощью антигипертензивной терапии с целью предупреждения когнитивных расстройств, тем не менее, свидетельствуют о необходимости применения лекарственных препаратов другого механизма действия. Для улучшения когнитивных функций у пациентов с АГ могут быть использованы разные лекарственные средства: ноотропные (пирацетам), аминокислотные и пептидергические (актовегин, церебролизин), ацетилхолинергические (донепизил, галантамин, ривастигмин), глутаматергические (акатинола мемантин), стандартизованный экстракт гинкго билобы (танакан), а также винпоцетин, глиатилин, инстенон и ряд других лекарственных средств [8].

Как при хронической сосудистой мозговой недостаточности, так и при нейродегенеративном процессе патогенетически обоснованной является оптимизация церебральной микроциркуляции с помощью так называемых сосудистых или вазоактивных препаратов. Сосудистые препараты можно разделить на следующие основные фармакологические группы:

Нейрометаболическая терапия
К настоящему времени накоплен богатый практический опыт применения при легких и умеренных КН препаратов, стимулирующих нейрональные метаболические процессы. С этой целью используют производные пирролидона (пирацетам, анирацетам, карфедон и др.), аминокислотные (глицин, семакс) и пептидергические (ноопепт, церебролизин и др.) препараты, а также предшественники ацетилхолина [9, 14, 15].

Точный механизм действия нейрометаболических препаратов неизвестен. Однако экспериментально показано, что под влиянием нейрометаболической терапии в нервных клетках происходит увеличение числа рибосом, интенсифицируется синтез белка, выработка ацетилхолина и других нейротрансмиттеров, что благоприятно влияет на активность нейронов и их способность к установлению новых функциональных связей (т.н. нейрональная пластичность). В клинической практике эффективность нейрометаболической терапии убедительно показана при хронической сосудистой мозговой недостаточности, на начальных стадиях дегенеративного процесса, при возрастном снижении памяти и внимания, а также в восстановительном периоде после острого церебрального повреждения (инсульт, черепно-мозговая травма и др.) [9, 14, 15].

В обеспечении когнитивной деятельности ключевую роль играют процессы синаптической передачи [3, 4, 36]. Оптимизация синаптической передачи с помощью препаратов, воздействующих на нейротрансмиттерные системы, является перспективной стратегией терапии КН [37].

Накоплен значительный опыт применения дофаминергических и норадренергических препаратов при недементных КН. Эффективность Пронорана (пирибедила), который сочетает дофаминергические и норадренергические свойства, изучалась более чем в 15 клинических исследованиях, в которых принимали участие в общей сложности более 7 тыс. пациентов из разных стран мира. У пациентов с возрастными нарушениями памяти и внимания и умеренными КН эффективность препарата доказана [6, 25]. При этом эффективность пирибедила превосходила эффективность монотерапии сосудистыми препаратами [10].

Особо следует отметить работу D.Nagaraja и соавт., в которой с помощью двойного слепого метода исследования оценивалась эффективность применения пирибедила у пациентов с синдромом умеренных КН. Показано, что применение пирибедила сопровождается достоверно большим улучшением когнитивных функций по КШОПС по сравнению с плацебо [40].

Согласно требованиям доказательной медицины, двойные слепые плацебо-контролируемые рандомизированные исследования являются основным и абсолютно необходимым методом оценки эффективности препаратов. Однако этот метод также имеет определенные ограничения, которые препятствуют механическому перенесению полученных результатов на повседневную клиническую практику. Как известно, отбор пациентов при проведении клинических исследований проводится по определенным критериям, которые, как правило, значительно ограничивают число сопутствующих заболеваний и применение других препаратов. Также не всегда можно однозначно интерпретировать практическое значение изменений по психометрическим шкалам, которые получены в ходе рандомизированных исследований.

Поэтому целесообразен дополнительный анализ результатов применения того или иного препарата в условиях реальной клинической практики. При этом наряду с психометрическими шкалами используют так называемые шкалы общего клинического впечатления. Последние предоставляют лечащему врачу достаточную свободу в оценке практического значения проводимой терапии на основании совокупности изменений клинического статуса пациента. Применение шкал общего клинического впечатления является общепринятым в мировой практике методом и настоятельно рекомендуется как экспертами в области когнитивной неврологии, так и официальными контролирующими органами здравоохранения разных стран мира.

Программа «ПРОМЕТЕЙ» состояла из двух основных частей. В первой части в качестве основного метода исследования использовали нейропсихологические тесты, во второй эффективность проводимой терапии оценивали с помощью шкалы общего клинического впечатления.

Во второй части исследования («ПРОМеТеЙ-П») участвовали 2058 пациентов старше 50 лет (средний возраст 64,9±8,3 года) с диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия I или II стадии» и с легкими или умеренными КН. Все пациенты принимали пирибедил в дозе 50 мг/сут в один прием в течение 3 мес. Монотерапию данным препаратом проводили 1181 пациенту, 875 пациентов получали пирибедил в сочетании с другими сосудистыми и метаболическими препаратами. Различий по возрасту, полу и выраженности КН между пациентами, получавшими монотерапию пирибедилом и комбинированное лечение, не отмечалось. Эффективность терапии оценивали на 6 и 12-й неделях лечения с помощью шкалы общего клинического впечатления [43].

Результаты исследования
Из обследованных в рамках «ПРОМЕТЕЙ-I» пациентов жалобы на снижение памяти или умственной работоспособности предъявляли 2677 (83,4%). Из них в 2190 случаев КН были подтверждены с помощью объективных нейропсихологических методов (68,2%). При этом у 810 пациентов (25,2%) результат по КШОПС составил 24 балла или менее, что свидетельствует о наличии выраженных КН. У остальных 1380 пациентов (43,0%) результат по КШОПС составил 25-27 баллов или были заметные ошибки в тесте «рисование часов» при нормальном показателе КШОПС.

На фоне терапии пирибедилом отмечали достоверное улучшение выполнения нейропсихологических тестов. Средний результат по КШОПС изменился с 26,0±1,0 до 27,9±3,5 балла на 12-й неделе лечения (p ЛИТЕРАТУРА

Источник

Проноран : инструкция по применению

Состав

Действующее вещество: piribedil;

1 таблетка содержит 50 мг пирибедила;

Вспомогательные вещества: магния стеарат, повидон, тальк, натрия кармеллоза, полисорбат 80, кошениль красная А (E 124), кремния диоксид коллоидный, натрия гидрокарбонат, сахароза, титана диоксид (E 171), воск белый.

Лекарственная форма

Таблетки, покрытые оболочкой, пролонгированного действия.

Основные физико-химические свойства: таблетки круглой формы, красного цвета, покрытые оболочкой.

Фармакологическая группа

Противопаркинсонические препараты. Агонисты допамина. Код ATX N04B C08.

Фармакологические свойства

В ходе клинических исследований фармакодинамики препарата у человека было установлено, что препарат стимулирует пробковый электрогенез «допаминергического» типа как при пробуждении, так и во время сна, а также активизирует различные функции, контролируемые допамином. Данная активность была подтверждена с помощью поведенческой или психометрической шкалы.

Также было доказано, что у здоровых добровольцев пирибедил улучшает внимательность, а также выполнение когнитивных задач, которые требуют бдительности.

Была доказана эффективность проноран ® в дозе 150-300 мг / сут для уменьшения всех симптомов нарушения моторной функции с улучшением общего балла на 30% по унифицированной рейтинговой шкале оценки болезни Паркинсона (UPDRS), часть III, при применении в течение не менее 7 месяцев в качестве монотерапии и 12 месяцев в комбинации с леводопой. Аналогичный степень улучшения общего балла отмечался при оценке согласно второй части шкалы UPDRS ( «Активность в повседневной жизни»).

При применении пирибедила в монотерапии статистически значительно меньший процент пациентов (16,6%) нуждался в дополнительном лечении леводопой по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (40,2%).

Кроме того, пирибедил стимулирует увеличение кровообращения в бедренных сосудах (наличие допаминергических рецепторов в сосудах бедра объясняет действие пирибедила на периферическую циркуляцию).

У человека пирибедил быстро и почти полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта и экстенсивно распределяется.

Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 3-6 ч после приема пирибедила в форме таблеток пролонгированного действия. У человека связывание пирибедила с белками плазмы крови является умеренным (несвязанная фракция составляет 0,2-0,3), следовательно, риск возникновения лекарственного взаимодействия благодаря связыванию с белками плазмы крови является низким. Выведение из плазмы крови двухфазное и состоит из начальной фазы и второй, более медленной, фазы, что приводит стойку концентрацию пирибедила в плазме крови в течение 24 часов при достижении концентрации стабильного равновесия. Объединенный анализ данных нескольких исследований показал, что среднее время полувыведения пирибедила при внутривенном применении составляет 12:00 независимо от введенной дозы.

Пирибедил экстенсивно метаболизируется в печени и выводится с мочой 75% абсорбированного вещества выводится путем почечного клиренса преимущественно в виде метаболитов.

Показания

Лечение болезни Паркинсона

Источник

Возможности применения пирибедила с точки зрения доказательной медицины

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

В статье сделан обзор данных современной иностранной и отечественной литературы, посвященной применению агониста дофаминовых рецепторов пирибедила в неврологии по основным показаниям: болезнь Паркинсона (БП), умеренные когнитивные расстройства и сенсорный дефицит у пожилых пациентов. Такое разноплановое применение препарата обусловлено своеобразными механизмами действия, отличающими его от других агонистов дофаминовых рецепторов. Разбираются механизмы действия препарата. Приводятся данные основных клинических исследований эффективности и безопасности применения пирибедила. Международное общество по изучению БП и расстройств движения (MDS-EBM) оценивает пирибедил как «эффективный» и «клинически полезный» для симптоматического лечения пациентов на ранних стадиях БП как в качестве монотерапии, так и в сочетании с леводопой. Препарат уменьшает основные двигательные симптомы паркинсонизма, а также оказывает положительное влияние на немоторные расстройства: депрессию, апатию, когнитивный дефицит. Положительное влияние пирибедила на когнитивные функции было показано более чем в 10 зарубежных клинических исследованиях с участием около 7000 пациентов и в значительном количестве отечественных работ. Этот эффект с успехом используется при различных видах когнитивных расстройств как нейродегенеративного, так и сосудистого характера легкой и умеренной степени выраженности.

Ключевые слова: умеренные когнитивные расстройства, болезнь Паркинсона, агонисты дофаминовых рецепторов, пирибедил, Проноран.

Для цитирования: Пилипович А.А., Голубев В.Л. Возможности применения пирибедила с точки зрения доказательной медицины. РМЖ. 2018;12(I):39-43.

The possibilities of using piribedil in terms of evidence-based medicine
A.A. Pilipovich, V. L. Golubev

Sechenov University, Moscow

The article reviews the data of modern foreign and domestic literature on the use of piribedil as one of the dopamine agonists for the main indications: Parkinson’s disease, moderate cognitive impairment and sensory deficiency in elderly patients. Such a multiple use of this drug is due to its unique mechanisms of action that distinguish it from other dopamine agonists. The mechanisms of action of the drug are discussed. The data of the main clinical studies of the efficacy and safety of piribedil are given. The Movement Disorder Society (MDS-EBM) estimates that pyribedil is «effective» and «clinically useful» for the symptomatic treatment of patients at the early stages of Parkinson’s disease both as monotherapy and in combination with levodopa. The drug reduces the main motor symptoms of parkinsonism, and also has a positive effect on non-motor disorders: depression, apathy, cognitive decline. The positive effect of piribedil on cognitive function has been shown in more than 10 foreign clinical trials involving about 7000 patients and in a significant number of domestic works. This effect is successfully used in various types of cognitive disorders, both neurodegenerative and vascular, of mild to moderate severity.

Key words: moderate cognitive impairment, Parkinson’s disease, dopamine agonists, piribedil, Pronoran.
For citation: Pilipovich A.A., Golubev V. L. The possibilities of using piribedil in terms of evidence-based medicine // RMJ. 2018. № 12(I). P. 39–43.

В статье представлен обзор данных современной литературы, посвященной применению агониста дофаминовых рецепторов пирибедила в неврологии по основным показаниям: болезнь Паркинсона, умеренные когнитивные расстройства и сенсорный дефицит у пожилых пациентов.

Применение пирибедила при болезни Паркинсона

Основными направлениями фармакотерапии БП можно считать: нейропротективное лечение (предотвращение
гибели клеток и замедление скорости нейродегенерации) и симптоматическую терапию (коррекцию двигательных и немоторных проявлений БП).
Симптоматическая терапия БП на сегодняшний день является ведущей и основывается на компенсации дофаминергического дефицита и коррекции двигательных симптомов паркинсонизма (гипокинезии, тремора покоя, ригидности). Предпринимаются также попытки воздействовать на другие звенья патогенеза БП (адренергический, холинергический, серотонинергический дисбаланс), обусловливающие дофаминорезистентные симптомы БП [1, 2].
Наиболее эффективным симптоматическим средством лечения БП остаются препараты леводопы, но в связи с рядом побочных эффектов в большинстве случаев (исключением является старческий возраст, наличие тяжелого моторного дефицита, непереносимость, противопоказания или неэффективность других противопаркинсонических средств) терапию БП не рекомендуется начинать непосредственно с препаратов леводопы. Предпочтение отдается АДР, ингибиторам МАО-В, амантадину [3], у которых предполагается нейропротективный эффект [4]. По мере прогрессирования БП назначение леводопы становится неизбежным, однако сочетание ее с другими противопаркинсоническими средствами дает возможность долгое время принимать небольшие дозы леводопы, тем самым снижая риск возникновения нежелательных явлений [5].
Эффективность пирибедила в отношении двигательных симптомов БП (гипокинезии, ригидности, дрожания, постуральных расстройств) доказана в большой серии наблюдений [6–8]. Рабочая группа MDS-EBM (Международное общество по изучению БП и расстройств движения) оценила пирибедил как «эффективный» и «клинически полезный» для симптоматического лечения пациентов на ранних стадиях БП как в качестве монотерапии, так и в сочетании с леводопой. Из-за отсутствия результатов рандомизированных плацебо-контролируемых исследований «имеющихся доказательств недостаточно» для того, чтобы сделать вывод об эффективности пирибедила в лечении и предупреждении моторных флюктуаций [9].

Применение пирибедила при легких и умеренных когнитивных расстройствах различного генеза

Побочные эффекты пирибедила

Заключение

Только для зарегистрированных пользователей

Источник