при аит можно ли иммуностимуляторы
Новое в диагностике и лечении АИТ
Эндокринология – наука ультрасовременная!! Она появилась только в 20 веке. Подходы в диагностике и лечении многих эндокринных заболеваний постоянно меняются по мере появления новых исследований о причинах, вызвавших ту или иную патологию, человек продолжает изучать гормонально-эндокринные, и не только, тайны своего организма 😉
В ближайших темах блога я представлю:
В клинической картине АИТ можно выделить жалобы, проебладающие в зависимости от возраста. С ними люди, как правило, и обращаются на приём к врачу:
Для молодых с АИТ характерны жалобы на выпадение волос, прибавку веса, запоры (констипация), ломкость ногтей, сухость кожи.
В среднем возрасте – преобладают жалобы на симптомы артроза и остеохондроза, депрессии, артериальной гипертонии.
за 50 лет из жалоб преобладают неврологические и сердечно-сосудистые.
АИТ (аутоимунный тиреоидит) – это иммуно-воспалительный процесс замедленного типа, выражающийся аутоагрессией иммунных клеток к собственным клеткам щитовидной железы в виде деструктивного процесса и инфильтрации ткани железы клетками воспаления: нейтрофилами, макрофагами и др. с выработкой антител к тироглобулину и микросомальным белковым структурам щитовидной железы.
Сами антитела не способны разрушать клетки и фолликулы щитовидной железы. Воспаление – деструкцию (разрушение ткани) вызывают именно иммунные клетки.
Теорий о причинах появления АИТ множество. Вот основные из них:
Но, относительно недавно, появилась новая теория развития АИТ.
НОУ-ХАУ теории 2014 г (профессора, д.м.н. Рустамбековой С.А.) состоит в том, что в одну из причин развития АИТ- положена теория дисполимикр(макро)элементоза.
Дисполимикр(макро)элементоз – это нарушение гомеостатического равновесия макро-микроэлементного обеспечения организма, что также провоцирует и инициирует иммунное воспаление, оксидативный стресс и другие, повреждающие ткань щитовидной железы, патологические процессы.
Эта теория подтверждается ещё и тем, что клинические проявления (симптомы) аутоиммунного тиреоидита не характерны для истинного воспаления, встречающегося при попадании в железу инфекции.
Теория дисмикроэлемнотозов сейчас популярна и в акушерстве
(гипомагниемия, гипокальцимия), в кардиологии уже давно, при аритмии, нарушениях ритма.
В монографическом исследовании дисмикроэлементозов проф. Рустамбековой С.А. показано на клинических примерах, что корректировка макро(микро)элементной дисфункции организма приводит:
Но для достаточной эффективности курс лечения микро-макроэлементами не должен быть меньше 3 месяцев.
Наиболее эффективными препаратами являются:
И этот подход оправдывает себя, а в некоторых случаях, я думаю, сможет помочь длительной ремиссии АИТ (без лечения гормонами) или излечению в его начальных стадиях заболевания.
Многоликий АИТ (часть 2)
В некоторых случаях установление причин АИТ всё же возможно.
АИТ может развиться на фоне противовирусного лечения гепатитов препаратами интерферона. Картина такого АИТ очень яркая, сначала развивается болевая форма, имитируя подострый тиреоидит, с преходящим тиреотоксикозом, (крайне редко развивается не АИТ, а явный ДТЗ), потом функция железы спонтанно восстанавливается, при выраженном тиреотоксикозе может потребоваться коррекция тиреостатиками, а при болевой форме препаратами НПВС.
Кроме того, известно, что АИТ входит в состав АПГС (аутоиммунного полигландулярного синдрома), поэтому важно не пропустить другие составляющие АПГС, особенно ХНН (надпочечниковую недостаточность).
Так же, иногда чётко можно проследить начало АИТ при смене места жительства из йод- дефицитного региона в регион с относительно достаточным содержанием йода, из-за реакции организма на созданный переизбыток йода. Возможно, что и другие особенности (микроэлементы, продукты горения и др.) нового региона, содержащиеся в воде или воздухе провоцируют АИТ, чаще в состоянии гипотиреоза.
Встречаются случаи впервые выявленного АИТ на фоне беременности при назначении «обычных, профилактических» доз йода (200-250 мкг), что ограничивает применение йода при беременности в Санкт-Петербурге.
Приём препаратов с большим содержанием йода (Кордарон, Амиодарон) тоже провоцирует такую форму тиреоидита, как кордарон (амиодарон) – ассоциированная тиропатия. Это отдельная форма тиреоидита (йод-индуцированная).
Облучение тоже является провокатором АИТ (например, у меня есть клинические наблюдения возникновения АИТ с гипотиреозом после лучевой терапии по поводу рака молочной железы).
Провокаторами развития АИТ являются и другие аутоиммунные заболевания – бронхиальная астма, атопический дерматит, суставные заболевания (ревматоидный артрит, СКВ и др.).
Очень важно, что «знаменитые» антитела к ТПО и ТГ, всегда считавшиеся признаком АИТ (кстати, не всегда повышающиеся при нём!) сами непосредственно не являются повреждающим фактором, что является всеобщим заблуждением, они лишь отражение «напряжения» иммунитета. При АИТ повреждающим фактором на ткань железы обладают ЦИТОКИНЫ!
Есть ещё такой вид антител, как антитела к рТТГ (рецептору ТТГ), которые всегда считались маркёром ДТЗ, но есть случаи повышения их при АИТ, даже с гипотиреозом. Поэтому вопрос о лабораторных маркёрах АИТ остаётся спорным.
Естественно, при передозировке дозу L-тироксина снижают, через некоторое время, этот «светлый» промежуток заработавшей спонтанно щитовидной железы? заканчивается и гипотиреоз снова усиливается, дозу приходится повышать обратно, а иногда и выше предыдущей. Такое чередование повышения и понижения функции щитовидной железы может происходить несколько раз.
Особенно сложно бывает лечить беременных, так как с дозой необходимо определиться быстрее и точнее, пока закладываются ткани и органы плода (первые 3 месяца). И тут метод постепенного титрования дозы (то есть наращивания дозы маленькими порциями под контролем самочувствия и гормонов крови, занимающее иногда несколько месяцев) не подойдёт, надо выбрать максимально допустимые дозы одномоментно, компенсация гормонального фона должна наступить быстро. В данном случает лучше превышение, чем недостаточное дозирование! Для ведения беременных и назначения L-тироксина в России есть официальные рекомендации, нет никакой «отсебятины», в рекомендациях чётко прописаны этапы диагностики и лечения тиреоидной функции при беременности.
Из особенностей лечения АИТ нужно ещё заметить, что люди по разному реагируют на дефицит тиреоидных гормонов и на разные уровни ТТГ. Симптом-комплекс гипотиреоза проявляется у всех индивидуально, на чём основывается иногда назначение гормонозаместительной терапии. Поэтому важно до и на фоне лечения L-тироксином подробнее описывать возникшие симптомы (это замечание для врачей ).
В единичных случаях, даже ТТГ 8-9 мМЕ/мл (при официальной норме до 4 мМЕ/мл) клинически неощутимо, не вызывает биохимических сдвигов, не влияет на изменение веса. Возникает вопрос об «индивидуальной норме ТТГ» (кстати есть такие научные работы), и логичный вопрос: «Надо ли такой ТТГ лечить?» Опять же речь не идёт о беременности и её планировании, и не о детском возрасте).
Кроме того, чувствительность к разным дозам L-тироксина у всех разная, вероятно, зависит от количества рецепторов к L-тироксину на мембранах клеток, наличия антител к ним (рецепторам) и других малоизученных факторов. Поэтому так специфичен подбор дозы.
Не только АИТ с гипотиреозом, но и АИТ, гипертрофическая (с увеличением объёма щитовидной железы), псевдоузловая форма с эутиреозом подлежит лечению L-тироксином. При условии, что ТТГ не ниже 0.5 мМЕ\мл, иначе велик риск передозировки L-тироксина.
Есть понятие «сезонная чувствительность к Л-тироксину», далеко не во всех случаях проявляющаяся, когда летом потребность в дозе меньше, а зимой выше (признаётся не всеми исследователями). Такой процесс зависит от реакции щитовидной железы на изменение температурного режима окружающей среды и инсоляции (солнечной активности) посезонно, и также связано с изменением переносимости больших доз L–тироксина в жару. Чаще, для стабильного течения АИТ, сезонная коррекция дозы не требуется.
Гипотиреоз с ТТГ до 7.5 ММЕ\мл, без клинических проявлений, можно не лечить, а только наблюдать (если только это не планирование беременности).
АИТ с эутиреозом и носительством большого титра антител L-тироксином не лечат, но ещё лет 5-7 назад были попытки проводить коррекцию Л-тироксином повышенного уровня антител при нормальном гормональном фоне. Также «отошла в прошлое» попытка лечения АИТ аппликациями на область шеи с раствором Димексида и нанесением мазей с НПВС.
В некоторых рекомендациях по лечению АИТ есть показания к «модификации образа жизни», «санации хронических очагов инфекции», как провокаторов АИТ. Есть попытки лечения АИТ препаратами лапчатки белой (Альба и др.), препаратами содержащими цинк и селен (которые, кроме йода, входят в состав ферментных систем щитовидной железы), но эти методы не имеют статус официальных и не прошли полномасштабных клинических исследований.
Более подробно останавливаться на лечении не буду, потому что вопрос о лечении, дозах, длительности выясняется после ретроспективной оценки истории заболевания в каждом конкретном случае.
Комментарии к клиническим рекомендациям по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита
Г.А. Мельниченко
Институт клинической эндокринологии ЭНЦРАМН
Можно посчитать экономический ущерб от углубленной диагностики и лечения «аутоиммунного тиреоидита в фазе эутиреоза», который измеряется сотнями тысяч бессмысленных гормональных и ультразвуковых исследований. Возвращаясь к приведенному клиническому случаю, мы вовсе не утверждаем, что таких пациентов нужно полностью выпускать из поля зрения — необходимо простое наблюдение через рациональные промежутки времени (1-2 года).
Обычное возражение против этого пункта — если человека, у которого выявлены антитела к щитовидной железе и/или ее гипоэхогенность, не «припугнуть» сообщением об АИТ, то этот человек не станет посещать врача, и будет пропущено начало гипотиреоза, поэтому более целесообразно сообщить об установленном диагнозе, и начать лечить. Если даже не обсуждать правомочность утверждения о наличии ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ОТСУТСТВИИ МЕЖДУНАРОДНО ПРИНЯТЫХ УСТАНОВЛЕННЫХ КРИТЕРИЕВ, все же очевидны деонтологические проблемы, связанные с травмой для больного от факта установления диагноза, опасность игнорирования другого заболевания, куда более серьезного.
Сам факт постановки диагноза — это большой стресс для пациента. С одной стороны, диагноз поставлен, с другой стороны — мы знаем, что риск развития гипотиреоза не превышает 2% в год, т.е. только через 10 лет возможно (!) появится ощутимый (20%) риск гипотиреоза.
Проанализируем другую формулировку диагноза: «Аутоиммунный тиреоидит в фазе гипотиреоза». Возникает вопрос, почему собственно АИТ поставлен на первое место? Потому, что это причина гипотиреоза? Но какое имеет клиническое значение факт наличия АИТ, если у пациента уже (!) развился гипотиреоз? Заместительная терапия левотироксином практически не зависит от причины гипотиреоза, будь то АИТ или последствия резекции щитовидной железы, или терапия радиоактивным йодом. Таким образом, более рационально, в первую очередь, говорить о гипотиреозе, и лишь затем указывать его аутоиммунную природу (равно как и в случае гипотиреоза после операции по поводу ДТЗ).
Любопытно: когда АИТ еще не привел к гипотиреозу, этот диагноз, как показано выше, еще (!) не имеет особого смысла, а его постановка, в ряде случаев, может даже принести определенный вред. С другой стороны, когда гипотиреоз уже развился, наличие АИТ в клиническом диагнозе никак не отразится на действиях врача и, таким образом, уже (!) никак не является лидером при его формулировке.
1.5. Пункционная биопсия щитовидной железы для подтверждения диагноза АИТ не показана. Она преимущественно проводится в рамках диагностического поиска при узловом зобе.
Этот пункт чрезвычайно важен. Если при узловом зобе пункционная биопсия — неотъемлемая часть диагностического процесса, и основным тормозом на пути снижения количества ненужных операций на щитовидной железе является проблема квалификации морфолога и недостаточного использования метода, то при диффузном зобе (т.е. в ситуации, когда пункционная биопсия показана в редчайших случаях, например, для установления диагноза гистиоцитоз или амилоидоз) — идет явное злоупотребление этим инвазивным исследованием. Новый виток гипердиагностики принесло представление о необходимости для постановки диагноза АИТ проведения тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). При этом авторы таких предложений во главу угла ставят тот факт, что существуют так называемые серонегативные случаи АИТ, когда циркулирующие антитела не определяются. Если следовать этой логике, ТАБ щитовидной железы необходимо будет провести либо всему населению, либо той его части, которое имеет увеличение щитовидной железы, то есть, для йододефицитного региона это 20 — 30%.
1.6. Исследование динамики уровня циркулирующих антител к щитовидной железе с целью оценки развития и прогрессирования АИТ не имеет диагностического и прогностического значения.
Последнее мы считаем особенно важным, так как приходится видеть больных с достаточно тяжелыми ятрогениями, развившимися на фоне бессмысленного исследования показателя, не поддающегося коррекции.
1.4. При выявлении гипотиреоза (субклинического или манифестного), диагностика АИТ позволяет установить природу снижения функции щитовидной железы, но практически не отражается на тактике лечения, которое подразумевает заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов.
Это может оказаться важным скорее для оценки характера возможных сопутствующих или потенциально могущих возникнуть в будущем заболеваний, но практически не отражается на тактике лечения, которое подразумевает заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов.
Включение этого пункта важно, поскольку в практической деятельности многие врачи рассматривают именно аутоиммунную природу нарушений, возникающих у больных с АИТ, как некий дополнительный важный в клиническом аспекте факт, считая, что значительная часть симптомов связана именно с аутоиммунным генезом (иными словами, предполагаются различия в течении гипотиреоза другого генеза и гипотиреоза у больных с АИТ). Врачи пытаются различными способами улучшить некие неспецифические иммунологические показатели, и, тем самым, ликвидировать заболевание. Напомним, что работы, посвященные изучению различных воздействий на сам аутоиммунный процесс при АИТ, которые бы доказали свою эффективность в плане улучшения прогноза заболевания (риск развития гипотиреоза, при отсутствии какого-то более значимого рискака другой патологии) в настоящее время нет. АИТ,ормонов — не критериям: увеличения риска другой патологии) в настоящее время нет.
2.1. В настоящее время отсутствуют какие-либо методы воздействия на собственно аутоиммунный процесс в щитовидной железе (препараты гормонов щитовидной железы, иммунодерпессанты, иммуномодуляторы, глюкокортикоиды, плазмаферез и т.д.), доказавшие свою эффективность.
В зарубежной литературе в последние годы очень активно обсуждается вопрос о том, следует ли проводить заместительную терапию при субклиническом гипотиреозе. Результаты многочисленных исследований пока не позволили дать окончательный ответ на вопрос: следует ли назначать левотироксин во всех случаях, если имеет место только повышение уровня ТТГ при еще нормальной концентрации Т4 в крови.
2.5. Назначение препаратов левотироксина при АИТ (наличие антител к ткани щитовидной железы и/или ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии) без нарушения функции щитовидной железы (нормальный уровень ТТГ в крови) нецелесообразно. Оно может обсуждаться лишь в относительно редких случаях значительного увеличения щитовидной железы, вызванного АИТ.
Анализ электронной базы данных «Metlis» (Merck Thyroid Literature Service 2000), в которую вошли рефераты 133295 статей, посвященных патологии щитовидной железы, опубликованных в мировой научной печати с 1963 по 2000 год (в указанную базу данных входят и отечественные работы из рецензируемых научных журналов, например, в этой базе данных существуют 1167 статей из журнала «Проблемы эндокринологи»), по ключевым словам «Аутоиммунный тиреоидит (Хашимото)» обнаружил 4536 статей. На сочетание слов «АИТ + глюкокортикоиды» найдено 18 статей, 4 из которых были отечественные; на сочетание терминов «АИТ + плазмаферез (гемосорбция)» из всех 133295 статей найдена только одна из отечественного журнала. Таких терминов, как «Т-активин», «Тималин», «Левамизол», «Гомеопатия», «Массаж», «Эфферентная терапия», «Янтарь» и ряд других, поисковая система не распознала.
При развитии гипотиреоза проблемы лечения АИТ вообще не существует: пациент будет пожизненно получать заместительную терапию левотироксином. Но как следует поступать, если функция щитовидной железы при АИТ еще не нарушена? С какой целью следует назначать левотироксин? Вопросом, который обсуждается в связи с этим, является некий «иммуносупрессивный» эффект левотироксина. Но ведь если у пациента имеется эутиреоз, то почему его собственный тироксин не обладает этим же эффектом? Ведь левотироксин, назначаемый per os, ничем не отличается от гормона человека. Выдвигается предположение о том, что подавление уровня ТТГ, которое происходит при назначении левотироксина пациентам с эутиреозом и циркулирующими антителами, уменьшает презентацию антигенов щитовидной железы и, таким образом, замедляет аутоиммунный процесс. То есть, в соответствии с этой теорией, предполагается необходимость назначения так называемой супрессивной терапии левотироксином, целью которой является подавление уровня ТТГ.
Давайте посмотрим на эту проблему с позиции клинициста. Перед нами пациент с нормальным уровнем ТТГ, то есть эутиреозом, нормальным объемом щитовидной железы и с повышенными уровнями антитиреоидных антител. Мы решили назначить левотироксин, поставив при этом цель снизить уровень ТТГ. Для того, чтобы подавить уровень ТТГ у взрослого человека до нижней границы нормы ему необходимо назначить около 75 — 150 мкг препарата. Прежде всего, следует иметь в виду, что подобного рода терапия сопряжена с определенным риском развития медикаментозного тиреотоксикоза. Назначение левотироксина при исходно низком уровне ТТГ противоречит поставленной исходно цели и лишено всякого смысла. Назначение левотироксина в дозе 12,5 или 25 мкг не приведет к подавлению секреции ТТГ и имеет лишь символическое значение, не достигая поставленной исходно цели.
АИТ является фактором риска гипотиреоза, а назначение по поводу фактора риска, лечения, аналогичного тому, которое назначается, если событие риска развивается, в клинической медицине проблематично. Например, фактором риска развития инфаркта миокарда является курение. Если предположить, что пациент не может бросить курить и фактор риска продолжает воздействовать, ни у кого не возникает идеи назначить ему антиангинальную терапию или лечение аспирином только по той причине, что он курит. Итак, явным показанием для назначения левотироксина при АИТ является манифестный гипотиреоз. Менее однозначным показанием является субклинический гипотиреоз. Однако освещение этой проблемы не является целью настоящих рекомендаций.
В процессе дискуссии у некоторых участников создалось, вероятно, впечатление, что авторы рекомендаций недооценивают распространенность и опасность так называемого хашитоксикоза. Действительно, АИТ и болезнь Грейвса-Базедова (БГБ) — заболевания, патофизиологически во многом сходные, поскольку принадлежат к группе аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Как при БГБ, так и при АИТ в крови у пациентов определяются антитела к щитовидной железе, при этом антитела к ТПО выявляются примерно у 75% пациентов с БГБ. В отдельных редких случаях одной из первых фаз АИТ является транзиторный тиреотоксикоз (не более 3 — 6 месяцев), который характеризуется легким течением (чаще выявляется случайно, при обнаружении подавленного уровня ТТГ). Это состояние, в связи с тем, что оно связано с АИТ, стали обозначать как «хашитоксикоз». Причиной транзитроной тиреотоксической фазы АИТ чаще всего является деструкция части фолликулов щитовидной железы (так протекает безболевой или «молчащий» вариант АИТ), либо, реже, транзиторная продукция тиреоидстимулирующих антител.
2.6. Физиологические дозы йода (около 200 мкг/сутки) не способны индуцировать развитие гипотиреоза и не оказывают отрицательного влияния на функцию щитовидной железы при уже существующем гипотиреозе, вызванном АИТ.
Важным препятствием на пути использования иодированной соли и заместительной терапии препаратами йода при диффузном эутиреоидном зобе является страх перед АИТ как причиной увеличения щитовидной железы, при этом в отечественной литературе доминирует требование исключения АИТ (вплоть до пункционной биопсии) до назначение препаратов йода, а также опасение, что иодированная соль может вызвать АИТ.
2.7. При назначении больным АИТ препаратов, содержащих йод в фармакологических дозах (более 1 мг в день), следует помнить о возможном риске манифестации гипотиреоза (или повышении потребности в тиреоидных гормонах при субклиническом и манифестном гипотиреозе) и контролировать функцию щитовидной железы.
К этой проблеме в ходе дискуссии приходится возвращаться вновь и вновь. Так может ли повышенное поступление йода способствовать развитию АИТ? Все зависит от уровня потребления этого микроэлемента. Имеются физиологические дозы йода: Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) совместно с другими международными организациями установили, что суточная потребность в йоде составляет 100-200 мкг (мкг — это миллионная доля грамма). Полностью безопасной является суточная доза йода до 1000 мкг (1 мг). Более высокие дозы йода называются фармакологическими. Как правило, такое количество йода человек может получить только с лекарственными препаратами (смазывая царапину спиртовым раствором йода, или используя в качестве наружного средства раствор Люголя). Некоторые отхаркивающие средства содержат огромное количество йода (граммы!). Каждая таблетка амиодарона (кордарона) содержит 60 мг йода, что эквивалентно годовой физиологической потребности в этом микроэлементе. Много йода в рентгеноконтрастных средствах, используемых, в частности при коронарографии.
В целом йод обладает очень низкой токсичностью, и лишь в довольно редких случаях и только в фармакологических дозах способен вызвать реакцию, подобную аллергической. В экспериментальных исследованиях на линейных животных, имеющих генетическую предрасположенность к развитию аутоиммунной патологии щитовидной железы, было показано, что фармакологические дозы йода способны индуцировать аутоиммунный процесс. Есть сведения, что у лиц с генетической предрасположенностью к развитию аутоиммунных заболеваний щитовидной железы избыточное поступление йода (в фармакологических дозах!) также способно индуцировать аутоиммунные реакции в щитовидной железе, стимулировать образование антител и даже развитие гипотиреоза. Однако риск этого побочного явления сравнительно невелик. Так, развитие гипотиреоза зарегистрировано лишь примерно у 3% пациентов, постоянно и длительно получающих фармакологические дозы йода при приеме амиодарона (кордарона). При этом, в большинстве случаев после отмены данного препарата функция щитовидной железы восстанавливается
Что же касается физиологических доз йода (100-300 мкг в день), то они не способны вызвать развитие аутоиммунного гипотиреоза. С другой стороны, если гипотиреоз на фоне АИТ уже развился, то физиологические дозы йода не способны принести дополнительного вреда. Разумеется, нет никакого смысла назначать препараты йода при увеличении щитовидной железы, вызванном АИТ. Это лечение не будет эффективным. Но нет ни малейшей необходимости ограничивать потребление продуктов, потенциально более богатых йодом (например, морскую рыбу или йодированную соль). Ведь в большинстве стран мира (уже не только развитых, но и самых бедных) более не существует йодного дефицита и потребление йода с продуктами питания (в том числе йодированной солью) находится на оптимальном уровне. При этом нет никаких доказательств того, что это негативно отразилось на здоровье пациентов с аутоиммунной патологией щитовидной железы.
Предложенные рекомендации в сжатой форме суммируют современные представления об АИТ, а также о диагностике и лечению гипотиреоза. Разработчики рекомендаций надеются, что их утверждение на 2-ом всероссийском тиреоидологическом конгрессе и явится залогом их широкого внедрения в практику отечественного здравоохранения. Поскольку в данном случае речь идет о первом опыте принятия и внедрения подобного рода рекомендаций, они наверняка не лишены изъянов, которые благодаря совместным обсуждениям будут исправлены в следующей редакции на следующем тиреоидологическом конгрессе.