можно ли пересадить мышцы
Способ пересадки мышц
Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и восстановительной хирургии, и может быть использовано при свободной аутопластике мышц. С целью предупреждения атрофии и денервации мышечной ткани при обеспечении двигательной функции перемещают мышцу с сосудисто-нервным пучком, причем оставляют культю двигательного нерва длиной не менее 6 см, накладывают анастомозы между сосудами и двигательными нервами мышцы и реципиентной зоны, дополнительно вводят двигательный нерв раципиентной зоны в область вхождения в мышцу сосудистонервного пучка.
СОЦИАЛ ИСТИЧ Е СКИХ
РЕСПУБЛИК (sl)s А 61 В 17/56 зом.
ПО ИЗОБРЕТЕНИЯМ И ОТКРЫТИЯМ
К АВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВУ (21) 4442298/14 (22) 17.06.88 (46) 15,12,91, Бюл. % 46 (71) Киевский научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной хирургии, Киевский государственный институт усовершенствования врачей и Киевский медицинский институт им, акад. А,А,Богомольца (72) Н.Ф.Дрюк, Ю,С.Лисайчук, Л.Н.Павличенко, А.В.Пролеев, В.И.Кричевский, А.К,Коломийцев и Г.Б.Костинский (53) 617-089.844 (088.8) (56) Y. ikuta et at. Tree muscle transplantation
by microsurglcal technigue to tredd severe
Цел ь. и зоб ретения — и редуп реждение атрофии и денервации мышечной ткани при обеспечении двигательной функции.
Способ осуществляют следующим обраВыбирают мышцу, пригодную для замещения имеющегося дефекта тканей по своим морфофункц IQHBJ!bHblM характеристикам.
Выделяют эту мышцу (или ее фрагмент) соответствующих размеров. При этом выделяют сосудисто-нервный пучок с двигательным нервом длиной не менее 6 см. При наличии двух сосудисто-нервных ножек в мышце возможно использование двух двигательных нервов.
1697775 А1 (54) СПОСОБ ПЕРЕСАДКИ МЫШЦ (57) Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и восстановительной хирургии, и может быть использовано при свободной аутопластике мышц. С целью предупреждения атрофии иденервации мышечной ткани при обеспечении двигательной функции перемещают мышцу с сосудисто-нервным пучком, причем оставляют культю двигательного нерва длиной не менее 6 см, накладывают анастомозы между сосудами и двигательными нервами мышцы и реципиентной зоны, дополнительно вводят двигательный нерв раципиентной зоны в область вхождения в мышцу сосудистонервного пучка.
Мышцу переносят на место дефекта, выполняют артериальный и венозный анастомозы с сосудами реципиентной зоны. Затем фиксируют ее проксимальный участок к кости или к мышце, а дистальный — к сухожилиям мышц сгибателей или разгибателей.
Двигательный нерв мышцы соединяют с двигательным нервом реципиентной эоны.
После этого выделяют другой двигательный нерв реципиентной зоны и его ветви располагают на поверхности пересаженной мышцы в области вхождения в мышцу сосудисто-нервного пучка («ворота мышцы»).
Для увеличения контакта невральной и мышечной ткани концы двигательного нерва-невротизатора срезают под углом 4050О, разделяют ветви на отдел ьные фасцикулы, на боковых поверхностях которых вскрывают периневрий и пересекают расположенные по периферии фасцикулы и аксоны на 1/6 их диаметра, затем погружают фасцикулы в толщу мышцы.
П.р и м е р. Больной K., 36 лет, поступил в клинику по поводу обширного дефекта мышц — сгибателей правого предплечья, возникшего после электроожога и некроза мягких тканей, Активное сгибание пальцев и кисти отсутствует, Оперирован под комбинированным обезболиванием двумя бригадами хирургов. Справа в локтевом сгибе и на уровне верхней трети предплечья выделены локтевая артерия в зоне деления на локтевую и лучевую, срединный нерв и его межкостная двигательная ветвь, локтевой нерв и его двигательные ветви к локтевому сгибателю кисти, сгибателям V u IV пальцев, На левой голени из клюшкообразного разреза произведено выделение сосудистонервной ножки медиальной головки икроножной мышцы, «Ворота мышцы», т,е. место вхождения сосудисто-нервного пучка расположены в проксимальной части мышцы по передне-латеральной поверхности. Длина нерва мышцы от ее «ворот» до места отхождения от большеберцового нерва 5,1
— см. Для получения нерва длинсй не менее 6 см произведена его интрамурэльная препаровка в основном стволе на протяжении 1,5 см. После забора мышцы и пересечения сосудисто-нервного пучка длина нерва трансплантата 6,6см. Трансплантат перенесен на место дефекта. Мышца фиксирована проксимально к фиброзным структурам в области локтевого сустава дистально — к сухожилиям глубоких сгибателей II — V пальцев, длинному сгибателю 1 пальца. Сшиты артерии и вены реципиентной зоны и трансплантата, последний включен в кровоток.
Далее произведен шов собственного нерва мышцы и межкостной ветви срединного нерва. Затем двигательные ветви локтевого нерва разделены на отдельные фасцикулы, которые погружены в толщу мышцы в область ее ворот, т.е. в зоне расположения нервно-мышечных синапсов. При этом перед погружением на боксвых поверхностях погружаемой части фасцикул нанесены боковые насечки на 1/6 их диаметра.
Раны ушиты. Состояние пересаженной мышцы в послеоперационном периоде контролировалось злектромиографически. Достоверный М вЂ” ответ был получен на 74-й день, Активное сгибание на Мз регистрировали к 170 дню. Лоскут прижил полностью, К настоящему времени изучены результаты микрохирургической пересадки мышцы по предлагаемому способу у 14 больных, У 13 из них достигнуто достоверное полное восстановление функции пересаженной мышцы (т.е, сокращение мышцы с восстановлением схвэта кисти) уже в среднем к 185 дню с момента операции, M — ответ с пересаженной мышцы был получен в промежутке 75 — 90 дней, Взятие мышцы-донора с отрезком нерва длиной 6-9 см позволяет предупредить наступление процессов атрофии и дегенерации на 10 — 15 дней за счет нейротрофического влияния культи нерва на мышечные волокна. Дополнительная невротизация в зоне нервно-мышечных синапсов обеспечивает через 20 — 30 дней образование нервномышечных контактов, обуславливающих. трофическую и двигательную иннервации мышцы.
Применение способа способствует сокращению сроков восстановления двигательной функции мышцы за счет прецупреждения процессов атрофии и дегенерации мышечной ткани.
Общие принципы пересадки мышцы.
Сухожильно-мышечная пластика требует от хирурга глубоких знаний анатомии и физиологии движений. Прежде чем окончательно выработать план операции, необходимо взвесить все возможности использования сохранившихся мышц больного. Следует учитывать, что стабилизация и восстановление функции конечности могут быть достигнуты не только прямыми пересадками в области данного сустава, но и сухожильно-мышечными пересадками в области смежных суставов, а также комбинацией с другими операциями (артродезом, лавсанодезом, остеотомией).
Например, если у больного с остаточными явлениями полиомиелита наблюдаются паралич четырехглавой мышцы бедра (неустойчивость коленного сустава), пяточная стопа в результате паралича трехглавой мышцы голени, сгибательная контрактура тазобедренного сустава при некотором ослаблении ягодичных мышц, оперативное лечение проводят в несколько этапов. На первом этапе делают пересадку малоберцовых и задней большеберцовой мышц на пяточный бугор с одновременным трехсуставным артродезом стопы, а на втором этапе устраняют сгибательную контрактуру тазобедренного сустава (этапные гипсовые повязки, миотомия или остеотомия бедра) и укрепляют ягодичные мышцы. Если укрепления ягодичных мышц не удается достигнуть консервативными методами, прибегают к пересадке мышц спины на бедро (третий этап) В результате комплексного оперативного вмешательства создается устойчивость нижней конечности и достигается пассивное замыкание коленного сустава.
Глубокие знания анатомо-физиологических особенностей мышц и биомеханических предпосылок позволяют найти правильные решения при сложных паралитических деформациях конечностей Они, в частности, послужили основанием для резкого ограничения показаний к артродезу голеностопного сустава — операции, которая в настоящее время производится лишь в тех случаях, когда отмечается паралич всех или почти всех мышц голени.
Принято считать, что пересадку мышц следует делать только после устранения контрактуры сустава, в области которого планируется мышечная пластика. К этому действительно нужно стремиться. Однако если контрактура обусловлена напряжением мышц, подлежащих пересадке, операцию производят при наличии остаточной контрактуры, которая после операции исчезает.
При сухожильно-мышечных пересадках важно ответить на вопрос: пригодна ли мышца для пластики? Это трудно, поскольку при остаточных явлениях полиомиелита даже функционирующие мышцы обычно ослаблены и хирург должен решить, достаточна ли сила пересаживаемой мышцы для того, чтобы в новых условиях она обеспечила необходимую функцию. Большинство авторов функционально пригодными для пересадки считают мышцы, сила которых составляет не менее 4 баллов при пятибалльной системе. Однако А. Ф. Краснов доказал, что пересадка даже значительно ослабленных мышц при правильном интенсивном послеоперационном лечении эффективна.
При пересадке мышцы следует учитывать еще ряд обстоятельств. Во-первых, при перемещении точки прикрепления сухожилия (pun.ctum. m.obile) нужно изменить анатомическое положение и брюшка.
.
3 Определение степени натяжения пересаживаемой мышцы по Эдельштейну — Краснову..
мышцы соответственно новому направлению тяги мышцы. Если этого не сделать, в результате перегиба сухожилия сила мышцы уменьшится.
Во-вторых, следует избрать оптимальный путь проведения сухожилия к новому месту прикрепления. Наибольшее распространение получил метод проведения сухожилия в подкожно-жировой клетчатке. При таком методе происходит хорошее скольжение сухожилия, и оно не спаивается с окружающими тканями. Для сухожилия должен быть сформирован канал достаточной ширины. Это достигается раздвиганием бравшей корнцанга, проведенного под кожей. Другой метод проведения сухожилия (через сухожильное влагалище парализованной мышцы) более физиологичный Он разработан Bisalski и Мауег. Однако пользоваться этим методом можно в основном у взрослых, так как у детей сухожильные влагалища узки.
В-третьих, нужно учитывать степень натяжения сухожилия при фиксации его к новому месту прикрепления Lan.ge (1922) и Н Д Казанцева (1955) показали, что перерастяжение мышцы или сближение точек ее прикрепления приводит к ослаблению ее функции.
Ряд авторов (М. В. Акатов, Г. Л. Эдельштейн, А. Ф. Краснов) при пересадке мышц стали исходить не из силы натяжения мышцы, а из сохранения первоначальной (анатомической) длины ее. По Эдельштейну этот этап операции производят следующим образом (рис 3) После обнажения мышцы, подлежащей пересадке, на брюшко ее накладывают шов. На этом же уровне на соседнюю мышцу накладывают второй шов (А Ф. Краснов вместо этого делает метку на коже) После отсечения сухожилия вследствие сокращения мышцы шов смещается вверх. При подтягивании сухожилия для подшивания к новому месту прикрепления швы, наложенные ранее на мышцы, устанавливают на одном уровне и таким образом сохраняют первоначальную длину мышцы.
Что касается методики фиксации пересаживаемого сухожилия, то с этой целью применяются сухожильный, надкостничный, костно-надкостничный и чрезкостный методы Сухожильный метод, предложенный Drobn.ik, сводится к подшиванию пересаживаемого сухожилия к парализованному. В связи с тем, что сухожилие парализованной мышцы растягивается, этот метод имеет ограниченное применение, и то лишь в тех случаях, когда подшивают пересаживаемое сухожилие к парализованному вблизи места прикрепления его к кости.
Подшивание сухожилия к надкостнице (Lan.ge) также ненадежно. Костно-периостальный метод фиксации сухожилия (Wolf), заключающийся в формировании костно-надкостничной створки, под которую подводят конец сухожилия и подшивают его здесь, применяется до сих пор. Г. С. Бом предложил пересаживать сухожилие с небольшим участком кости.
Самым надежным методом является чрезкостная фиксация сухожилия (М M.iller), однако последнее должно быть достаточной длины. Через сформированный в кости канал проводят конец сухожилия и подшивают его в виде петли к участку сухожилия до вхождения его в костный канал..
Нередко при пересадке мышц длина сухожилия оказывается недостаточной для доведения конца его до нового места прикрепления. В таких случаях до недавнего времени прибегали к методу Ланге (1928) — удлинению сухожилий за счет пучка шелковых нитей, использовали свободную фасцию (обычно брали трансплантат из широкой фасции бедра), которую в виде дупликатуры одним концом подшивали к мышце, а другим трансоссально фиксировали к кости. При операциях на кисти применяют, в частности, трансплантат из сухожилия m. palm.aris lon.gus, окруженный paraten.on. (Я. Г. Дубров).
В последнее время с целью удлинения сухожилий стали пользоваться лавсановыми лентами, которые отличаются высокой прочностью и нерастяжимостью, не вызывают отрицательной реакции окружающих тканей и не подвергаются рассасыванию Применение лавсановых лент значительно расширило возможности сухожильно-мышечной пластики, позволило разработать совершенно новые комбинированные операции и дало возможность осуществлять пересадки мышц с удлинением (см. с 000).
Фиксацию конечности после сухожильно-мышечной пластики осуществляют обычно циркулярной гипсовой повязкой в течение 6—7 нед, после чего назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры.
Научно-
образовательный
портал IQ
Обучение донорской мышцы при пересадке ускорит процесс реабилитации
Исследователи Института когнитивных нейронаук ВШЭ предложили заранее обучать пересаженные мышцы новым движениям, чтобы мозг быстрее учился их использовать после аутотрансплантации. Результаты исследования перспектив такого подхода опубликованы в статье «Perspectives for the Use of Neurotechnologies in Conjunction With Muscle Autotransplantation in Children».
Нарушения в двигательной активности могут быть вызваны как травмой, так и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Один из примеров такой патологии — врожденный множественный артрогрипоз. Это деформация суставов, повреждение мышц и дисфункция некоторых отделов спинного мозга. Отсутствие подвижности в суставах нижних и верхних конечностей приводит к тому, что пациенты не могут самостоятельно передвигаться и заботиться о себе.
Такие проблемы решаются хирургически. Например, медики умеют восстанавливать функции двуглавой мышцы плеча путем пересадки мышц, связанных с плечевым суставом — обычно большой грудной или широчайшей мышцы спины. После аутотрансплантации в мозге происходит перестройка организации двигательных процессов. Эти изменения затрагивают все рецепторы и нейроны, связанные с новыми схемами движений, которые появляются после хирургического вмешательства.
Аутотрансплантация — пересадка собственных здоровых мышц человека на другое место — способ восстановления двигательной активности конечностей.
«Одна из наиболее интересных задач при этом — «научить» мозг приспособиться к новым степеням свободы и контроля, то есть сгибанием локтя, которые мозг ранее не мог осуществить», — объясняет один из авторов статьи, старший научный сотрудник Центра нейроэкономики и когнитивных исследований ВШЭ Евгений Благовещенский. — Мы считаем, что предоперационная тренировка поможет человеку быстрее освоить новые нейробиомеханические паттерны движений, функционально связанные с активацией донорской мышцы».
В статье исследователи ВШЭ рассматривают случай с пересадкой широчайшей мышцы спины. В обычной ситуации ее работа никак не связана со сгибанием локтя. Ученые предположили, что, используя электромиограмму сокращений широчайшей мышцы, можно запустить протез, который будет механически сгибать локоть. И в результате такого предоперационного тренинга сформируется связь между командой из мозга сгибать локоть и сокращением широчайшей мышцы. После операции, когда она займет место двуглавой мышцы плеча, ее активация уже будет связана со сгибанием локтя. Дополнительно на первом этапе этим попыткам будет помогать то же самый протез.
Сейчас исследователи разрабатывают прототип протеза, который выполняет сгибание локтя в зависимости от активности мышц донора. Ученые планируют экспериментально подтвердить влияние предоперационной тренировки на скорость реабилитации.
Свободная пересадка мышц
Свободная пересадка мышц с восстановлением их активной функции стала возможной лишь с развитием микрохирургической техники, обеспечивающей прецизионное соединение питающих сосудов и нервов трансплантата с соответствующими образованиями воспринимающего ложа.
Общая характеристика метода. Если при повреждении мышцы или мышечной группы местные тканевые ресурсы не позволяют восстановить утраченную функцию, то свободная пересадка мышц из удаленных анатомических областей может стать безальтернативной. Одним из наиболее существенных недостатков данного метода является необходимость денервации и последующей реиннервации мышцы, что всегда сопровождается снижением ее функциональных возможностей.
По данным экспериментов, сила мышц после их свободной пересадки и реиннервации восстанавливается лишь на 50—80% от нормы. Это связано прежде всего с тем, что в связи с отсутствием мышечных сокращений на протяжении периода реиннервации (продолжительностью в несколько месяцев) происходит атрофия мышечных волокон. Кроме того, уменьшение длины мышцы и расстояния между точками ее начала и прикрепления также снижает силу сокращений. Наконец, немаловажную отрицательную роль играют сращения пересаженной мышцы с окружающими тканями.
Требования к донорским мышцам. Донорская мышца должна отвечать следующему ряду требований, делающих ее пересадку целесообразной:
Последнее требование является исключительно важным в связи с тем, что сухожилия сгибателей пальцев кисти перемещаются на уровне канала запястья при полном сокращении мышц на расстояние 6—7 см. Исследования показали, что наилучшими характеристиками обладают тонкая мышца бедра, широчайшая мышца спины и большая грудная мышца. Это делает их основными донорскими источниками.
Описана успешная пересадка двух нижних порций передней зубчатой мышцы для восстановления активной оппозиции I пальца кисти после его тотальной ампутации и восстановления.
Основные принципы операций. Свободная пересадка мышцы считается оправданной только при наличии интактного двигательного нерва в воспринимающем ложе, ветвь которого можно использовать для реиннервации трансплантата. Для максимального уменьшения периода реиннервации пересаженной мышцы сшивать двигательный нерв следует как можно ближе к месту его входа в мышечное брюшко.
Понятно, что период ишемии трансплантата должен быть минимальным. Лучше, если он не превышает 2 ч, что требует продуманного и четкого выполнения микрососудистого этапа операции. Особое внимание следует уделять сохранению нормальной длины используемого участка мышцы, что позволяет рассчитывать на максимальное восстановление ее сократимости. Для этого применяют анатомический метод, основанный на том, что перед выделением мышцы в донорской зоне ее переводят в состояние максимального растяжения путем придания определенного положения конечности. Затем на ее поверхность накладывают единичные швы, расстояние между которыми составляет 5 см. Последующая часть вмешательства может завершаться полной реконструкцией поврежденной кинематической цепи (одноэтапная операция) или разделяться на два этапа
Одноэтапная операция. После перенесения мышцы в воспринимающее ложе и фиксации ее проксимального конца пальцы кисти переводят в положение полного разгибания и одновременно вытягивают трансплантат до восстановления исходного расстояния между маркировочными швами.
В этом положении сухожилия вшивают в мышцу и после восстановления сосудов и нервов фиксируют в положении релаксации, когда ее длина вновь уменьшается. Данный прием может быть использован и при несвободной пересадке мышц.
Существенным недостатком описанной выше техники является продолжительный период реиннервации пересаженной мышцы, а следовательно, и бездействия всей кинематической цепи. Следствием этого является фиксация периферического отдела мышцы, а также выделенных и вшитых в него сухожилий формирующимися рубцами. По этой причине в последующем иногда приходится выполнять тендомиолиз, эффективность которого не всегда велика.
Двухэтапная операция. В связи с критической ролью рубцов в хирургии сухожилий кисти двухэтапная операция особенно целесообразна при пластике ладонной группы мышц предплечья. В ходе первого этапа по методике, описанной выше, осуществляют пересадку мышцы с ее фиксацией к плотным тканям нижней трети сегмента либо к лучевой кости. Сухожилия сгибателей пальцев оставляют интактными.
После реиннервации мышцы и достижения (в ходе реабилитации) изометрических мышечных сокращений достаточной силы проводят второй этап операции. В ходе его подключают соответствующие сухожилия к дистальному концу мышцы. В этом случае восстановленная кинематическая цепь позволяет начать реабилитационную программу в самые ранние сроки, а следовательно, и получить хороший функциональный результат.
Результаты операций. При расположении зоны шва нерва вблизи места входа в мышечное брюшко первые признаки активного сокращения мышцы могут появиться уже через 2 мес после трансплантации. Окончательные результаты могут быть оценены лишь в поздние сроки, на протяжении которых восстановление функции постепенно прогрессирует
Исходы свободных пересадок мышц во многом определяются характером и тяжестью патологических изменений тканей воспринимающего ложа и других звеньев нарушенной кинематической цепи. Ограниченное число наблюдений пока не позволяет делать окончательные выводы. Тем не менее установлено, что после пересадки мышц в ложе сгибателей или разгибателей предплечья возможно восстановление полного объема движений пальцев с силой сокращения на уровне 50% от исходного.
пересадка мышц
Адрес: г. Ростов-на-Дону, ул. Варфоломеева, 92 А
Здравствуйте, Александр! Хочу выслушать ваш совет и проконсультироваться. Попробую коротко, если получится, конечно. Я инвалид детства 3 группы укорочение правой голени. Вы извините меня за, может быть, недонесенную мной информацию, просто с детства со мной ходила мама, так как не люблю больницы и не старался запоминать ваши медицинские понятия) Вы если что, спрашивайте. В малом детстве ломал ногу, может в 5 лет, наложили гибс, все хорошо, в 13 лет сломал ногу, снова гибс. Уже к 15 годам мне сделали удлинение правой конечности, так как она укоротилась до 5 см (делали операцию в Волгограде вторая артапедическая больница). После этой операции я не мог поднять на себя стопу, тогда я еще был мал и не так сильно отчаивался, но потом начал понимать, что комплекс за комплексом начали порабощать меня, сделали там же пересадку мышщы, начал немного чувствовать стопу, то есть как, чуть-чуть поднимать стопу и хорошо мог ее опускать ее(здесь проблем не было), но опять же при поднятии она была слаба, так как когда вставал на пятку, я не мог удержать, стопа падала.Потом я проклял этих врачей. Сейчас мне 21 и я понимаю, что не смогу нормально жить пока не будет стопа как у здорового человека, чтобы я чувствовал себя как человек. Пройду минут 20 и начинаю переставать ее чувствовать почему я и не выхожу гулять с друзьями, когда знаю, что мы будем долго и пешком ходить, чтобы никто не заподозрил. Так как у меня с большим пальце еще проблема (уходит в сторону от других, не вместе с ними) приходится еще долго выбирать обувь. В этом году проходили комиссию в Камышине, сказали не попадаю под какие-то категории и с меня сняли инвалидность. Сейчас хотим восстановить, но меня не пенсия интересует, д октор, я хочу просто ходить как человек. А в Волгоград больше я не поеду, мама ездила в Саратов, делала операцию по берцовой по-моему, вроде там хорошо делают операцию. Алекснадр, я не понимаю в медицине, но знаю одно, пересадка мышцы самая простейшая операцию после аппендицита как мне кажется. Помогите, пожалуйста, может направите куда-либо. Жду ответа, спасибо
Ответил заведующий хирургии №1 профессор Хитарьян А.Г.
Ваша патология требует специализированного лечебного учреждения. Так как наше отделение не занимается данной патологией, мы рекомендуем Вам обратится в Саратовский НИИ травматологии и ортопедии. На сколько нам известно, в данном учреждении помощь окажут на высоком уровне. Что касается простоты пересадки мышц-это не всегда является простейшей операцией, особенно у такой сложной категории больных.
Дата вопроса: 18.03.2016
© ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Ростов-на-Дону
При использовании материалов сайта в электронном виде необходимо размещение активной гиперссылки на главную страницу сайта или на страницу размещения соответствующего материала.